O que decide a resposta

"A tomografia contrastada de abdome mostra coleção peritoneal loculada próxima à linha de anastomose, com 6,0 cm de diâmetro, sem sinais claros de extravasamento difuso. O paciente está hemodinamicamente estável."

O paciente apresenta uma fístula ou deiscência anastomótica bloqueada (abscesso intra-abdominal de 6,0 cm). Diante de estabilidade clínica e ausência de peritonite difusa ou pneumoperitônio maciço, o controle de foco de escolha é minimamente invasivo, combinando antibioticoterapia endovenosa e drenagem percutânea guiada por imagem.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma complicação clássica do 3º ao 7º dia de pós-operatório colorretal: deiscência de anastomose com formação de abscesso intracavitário.

O que define a via de tratamento é a presença de peritonite difusa e a estabilidade hemodinâmica:

• –Se houvesse choque séptico refratário, peritonite generalizada ou extravasamento maciço de contraste livre, a conduta mandatória seria a laparotomia exploradora de urgência (desmanche da anastomose e colostomia terminal tipo Hartmann).
• –Como o abscesso está bloqueado/loculado (6,0 cm, portanto acima do corte habitual de 3 a 4 cm para tentar apenas antibiótico) e o paciente está clinicamente compensado, a reoperação imediata traria morbidade desnecessária e maior risco de desastre da parede abdominal.

A drenagem percutânea por tomografia ou ultrassonografia esvazia o foco purulento, enquanto o antibiótico sistêmico trata a invasão tecidual e a bacteremia.

Por que acontece

A falha na cicatrização da anastomose permitiu microextravasamento de conteúdo entérico rico em bactérias gram-negativas e anaeróbias. O omento e as alças adjacentes bloquearam o processo, impedindo a peritonite livre mas formando uma loja purulenta isolada de 6 cm, cuja cápsula espessa impede a penetração eficaz do antibiótico isolado.

Conduta

Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da Surgical Infection Society (SIS):

• –Drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou USG) associada a antibioticoterapia endovenosa empírica de amplo espectro cobrindo enterobactérias e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Manter suporte clínico, nutrição parenteral/enteral conforme tolerância e monitorar débito do dreno e parâmetros inflamatórios.

O que NÃO fazer: não indicar reoperação imediata às cegas em paciente estável sem peritonite livre; não postergar antibioticoterapia sistêmica; e não tentar apenas antibiótico oral/observação para abscessos ≥ 3-4 cm, pois a falha clínica é alta sem descompressão mecânica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como questão de tomada de decisão no pós-operatório complicado. As duas principais confusões de conduta são:

• –Abscesso pequeno (< 3 a 4 cm): pode ser conduzido apenas com antibioticoterapia endovenosa, sem necessidade de punção/dreno percutâneo. O discriminador é o tamanho no laudo tomográfico.
• –Peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica por deiscência livre: exige reabordagem cirúrgica aberta (laparotomia/Hartmann) imediata. O discriminador é a presença de defesa abdominal generalizada, choque séptico ou ar/contraste livre difuso na cavidade.