O que decide a resposta

"Ferimento [...] com escape contínuo de ar visível no ferimento durante a respiração e início de enfisema subcutâneo cervical palpável." O borbulhamento/escape de ar e o enfisema subcutâneo são sinais inequívocos de lesão laringotraqueal em trauma cervical penetrante.

Como o paciente está hemodinamicamente estável e sem insuficiência respiratória imediata no momento da admissão, a prioridade absoluta é garantir a via aérea de forma definitiva e controlada (preferencialmente guiada sob visualização direta por fibrobroncoscopia ou videolaringoscopia), mantendo a equipe e o material cirúrgico preparados para via aérea cirúrgica de resgate imediato caso a intubação falhe.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um trauma penetrante em Zona II do pescoço com sinal "duro" de lesão aerodigestiva (escape aéreo ativo e enfisema subcutâneo).

A abordagem de vias aéreas nessa situação exige máxima cautela:

• –Por que não a Sequência Rápida de Intubação (SRI) convencional às cegas? Ao relaxar a musculatura com bloqueador neuromuscular e introduzir um tubo orotraqueal às cegas em uma traqueia parcialmente transectada, corre-se o risco de criar um falso trajeto, converter uma transecção parcial em completa e perder totalmente a via aérea ("não intubo, não ventilo").
• –Por que não cricotireoidostomia imediata de rotina? Porque o paciente mantém respiração espontânea e oxigenação adequada (SatO₂ 96%). A via aérea cirúrgica fica de retaguarda imediata (double setup), enquanto se tenta a intubação sob visão direta (fibrobroncoscopia/videolaringoscópio).
• –Por que não levar à TC primeiro ou apenas observar? O edema progressivo e o hematoma nos tecidos moles cervicais podem ocluir a via aérea subitamente nos minutos seguintes. A via aérea vem primeiro.

Por que acontece

A transfixação da cartilagem tireoide/cricoide ou dos anéis traqueais comunica o lúmen da via aérea com o espaço subcutâneo e o meio externo. A pressão positiva expiratória empurra o ar para fora da ferida (escape de ar visível) e disseca os planos fasciais cervicais profundos, manifestando-se clinicamente como enfisema subcutâneo e disfonia/rouquidão por envolvimento laringotraqueal.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e consensos de Cirurgia do Trauma, a garantia da via aérea em lesão traqueal penetrante deve ser realizada de forma controlada e planejada:

1. Intubação orotraqueal guiada por videolaringoscopia ou fibrobroncoscopia (permitindo visualização da anatomia distal à lesão antes da passagem do cuff além do sítio da transecção);

2. Ambiente com retaguarda cirúrgica imediata (double setup), com material e cirurgião a postos para cricotireoidostomia ou traqueostomia de emergência (ou intubação diretamente pelo ferimento, se este for amplo e houver transecção exposta).

O que NÃO fazer: oclusão do ferimento cervical com curativo compressivo (que aprisiona o ar e piora o enfisema dissecante/desvio de estruturas), atrasar a proteção da via aérea para exames de imagem e realizar SRI às cegas sem retaguarda cirúrgica imediata.

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante costuma ser cobrado na diferenciação entre indicação de via aérea imediata vs investigação diagnóstica. Confusões clássicas:

• –Pneumotórax aberto vs ferimento cervical borbulhante: no tórax, a conduta inicial é o curativo de 3 pontas seguido de drenagem em selo d'água; no pescoço, oclusão não trata a lesão e pode agravar a dissecção gasosa cervical.
• –Cricotireoidostomia cirúrgica de emergência vs intubação controlada guiada: a via aérea cirúrgica imediata é mandatória no paciente em colapso ventilatório iminente; no paciente estável, a primeira escolha é a intubação sob visualização direta (fibroscopia/videolaringoscopia) com suporte cirúrgico de prontidão.