O que decide a resposta

"Escala de coma de Glasgow = 8" e "PA: 96 × 60 mmHg" em um paciente de 58 anos com TCE grave. O limiar numérico clássico da Brain Trauma Foundation (BTF) e do ATLS determina que a PAS deve ser mantida ≥ 100 mmHg (faixa de 50 a 69 anos; ≥ 110 mmHg para 15–49 ou ≥ 70 anos) para evitar lesão cerebral secundária por isquemia. O paciente já se encontra hipotenso para o contexto neurocrítico, e a hiperventilação profilática deve ser evitada para não induzir vasoconstrição cerebral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de queda de altura com TCE grave (Glasgow ≤ 8), apresentando taquicardia e pressão arterial limítrofe/baixa (PAS 96 mmHg).

No trauma multissistêmico sem acometimento neurológico grave (como trauma penetrante de tronco), tolera-se a hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg). No entanto, a presença de TCE grave invalida a hipotensão permissiva: um único episódio de PAS < 90 mmHg dobra a mortalidade no TCE.

Além da meta pressórica, o manejo ventilatório exige normocapnia (PaCO₂ entre 35–40 mmHg). A hiperventilação empírica ou profilática agressiva (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstrição arteriolar cerebral severa, precipitando isquemia focal em um tecido que já sofreu a lesão primária.

Por que acontece

Após o TCE, a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral é perdida, tornando a perfusão cerebral diretamente dependente da pressão arterial média (Pressão de Perfusão Cerebral = PAM − PIC). A hipotensão arterial gera isquemia encefálica imediata, enquanto o CO₂ é um potente vasodilatador cerebral — se hiperventilamos e baixamos excessivamente a PaCO₂, as artérias cerebrais se fecham e a isquemia piora drasticamente.

Conduta

Conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation (4ª edição) e o ATLS 11ª edição (2025):

• –Alvo pressórico: ressuscitação volêmica imediata com cristaloides isotônicos (e vasopressores/hemoderivados se indicado) para manter PAS ≥ 100–110 mmHg e PAM ≥ 80 mmHg.
• –Via aérea definitiva: intubação orotraqueal com sequência rápida e estabilização cervical (Glasgow ≤ 8). Ressuscitar antes de intubar para evitar colapso hemodinâmico na indução.
• –Ventilação: manter PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg e PaO₂ ≥ 60 mmHg (SatO₂ ≥ 94%).
• –O que NÃO fazer: nunca realizar hipotensão permissiva no paciente com TCE, nunca usar soluções hipotônicas (como Ringer Lactato ou SG 5%) e não prescrever hiperventilação profilática de rotina nem manitol sem sinais clínicos/tomográficos de herniação iminente.

Como isso cai nas provas

O manejo neurocrítico no trauma costuma ser cobrado em questões de conduta direta ou em cenários de múltiplos traumas onde o TCE conflita com outras lesões.

• –Hipotensão permissiva no choque hemorrágico: indicada no sangramento ativo/trauma penetrante de tronco, mas contraindicada se houver TCE associado (o discriminador é a presença de alteração neurológica/TCE, que impõe PAS mais alta).
• –Manejo da PIC (hiperventilação e osmoterápicos): hiperventilação transitória (PaCO₂ 30–35 mmHg) e salina hipertônica/manitol são reservados exclusivamente para sinais de herniação cerebral iminente (anisocoria súbita, tríade de Cushing, deterioração neurológica aguda), nunca como profilaxia.