Homem de 45 anos, condutor de veículo, sofreu colisão frontal auto x poste de alta energia, e deu entrada com lacerações múltiplas de face, sangramento orofaríngeo, estridor laríngeo e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Foram realizadas tentativas rápidas de intubação sem sucesso, e a ventilação com máscara é ineficaz. Qual deve ser a próxima medida a ser tomada?
Em um cenário crítico de via aérea catastrófica ("não intubo, não ventilo"), insistir em novas tentativas de intubação atrasa o acesso cirúrgico e leva à hipóxia grave e assistolia.
A intubação nasotraqueal às cegas é formalmente contraindicada em pacientes com trauma facial grave, risco de fratura de base de crânio e em pacientes apneicos ou em iminência de parada.
É o procedimento padrão-ouro indicado no ATLS quando não se consegue intubar nem ventilar o paciente adulto, garantindo uma via aérea definitiva cirúrgica de execução rápida.
A intubação retrógrada é uma técnica de exceção, demorada e complexa, sem espaço no manejo de emergência de uma via aérea não pérvia no trauma.
A traqueostomia formal é mais demorada, sujeita a maior sangramento e exige dissecção complexa, sendo reservada para situações de fratura de laringe ou procedimentos eletivos no centro cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Via Aérea no Trauma
O que decide a resposta
"Foram realizadas tentativas rápidas de intubação sem sucesso, e a ventilação com máscara é ineficaz." Este é o cenário clássico e temido de "não intubo, não ventilo" (CICO — cannot intubate, cannot oxygenate). Diante de falha na via aérea com sangramento, estridor e trauma facial grave, a única conduta que restabelece a oxigenação imediata e salva a vida é a cricotireoidostomia cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta trauma de face grave com sangramento ativo e estridor, indicando iminência de obstrução anatômica total da via aérea, somado a rebaixamento do nível de consciência.
A tentativa de intubação orotraqueal convencional falhou e a ventilação com máscara e bolsa é ineficaz. Insistir em laringoscopias ou dispositivos alternativos supraglóticos consome tempo precioso enquanto o paciente evolui para hipóxia crítica e parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso (AESP).
A intubação nasotraqueal às cegas é proscrita pelo risco de trauma de base de crânio e falso trajeto. A traqueostomia formal exige dissecção laboriosa, hemostasia cuidadosa e tempo — incompatíveis com a emergência extrema de um paciente que não ventila. O acesso cirúrgico infra-glótico imediato de escolha é a cricotireoidostomia.
Por que acontece
A membrana cricotireóidea é uma estrutura superficial, relativamente avascular e de fácil palpação entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide.
Acessar a via aérea por esse ponto ultrapassa o sítio de obstrução (edema de glote, lacerações e sangramento em orofaringe) de forma muito mais rápida e segura do que tentar a traqueostomia formal na sala de emergência.
Conduta
Cricotireoidostomia cirúrgica imediata (técnica com bisturi, pinça e tubo com cuff ou cânula de traqueostomia nº 5 a 6), conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).
Em adultos, a via cirúrgica aberta é a prioridade no cenário de "não intubo, não ventilo". A cricotireoidostomia por punção com agulha (jato de oxigênio) é reservada transitoriamente para crianças < 12 anos pelo risco de lesão cricoide na dissecção aberta.
O que NÃO fazer: insistir em múltiplas tentativas de laringoscopia às cegas, perder tempo com traqueostomia formal no trauma agudo ou tentar intubação nasotraqueal na vigência de fraturas faciais.
Como isso cai nas provas
O tema "via aérea difícil no trauma" costuma ser cobrado como conduta imediata frente à falha de intubação orotraqueal e ventilação. Duas confusões recorrentes:
- –Cricotireoidostomia cirúrgica × Traqueostomia de emergência: a traqueostomia só é primeira escolha no trauma de via aérea quando há fratura/transecção laríngea evidente (com enfisema subcutâneo maciço e perda de cartilagem), onde a cricotireoidostomia pode piorar a transecção; nos demais casos de falha de IOT, cricotireoidostomia cirúrgica vence pelo tempo de execução.
- –Cricotireoidostomia cirúrgica × Cricotireoidostomia por punção: o discriminador é a idade. Em adultos, faz-se cirúrgica aberta; em crianças < 12 anos (e especialmente < 8 anos), faz-se por punção/agulha para evitar estenose subglótica e lesão da cricoide.
Para memorizar
- –Falha de intubação + ventilação ineficaz ("não intubo, não ventilo") = cricotireoidostomia cirúrgica imediata
- –Adulto com via aérea catastrófica no trauma = cricotireoidostomia cirúrgica
- –Criança < 12 anos = cricotireoidostomia por punção
- –Traqueostomia imediata no trauma = restrita à transecção/fratura de laringe
- –Trauma facial extenso contraindica intubação nasotraqueal
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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