Mulher de 27 anos sofre atropelamento por motocicleta e dá entrada na emergência consciente e agitada, com PA: 78 x 46 mmHg; FC: 126 bpm; FR: 26 mrpm e abdome com hematoma extenso e doloroso difusamente à palpação. FAST à beira-leito positivo em espaço de Morrison; pelve instável ao exame físico. Não foram encontrados outros sítios de sangramento. Qual deve ser a próxima conduta nesse caso?
A tomografia computadorizada é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, pois o transporte e o tempo de exame elevam drasticamente o risco de parada cardiorrespiratória em ambiente desprotegido.
O achado de choque hemorrágico com hemoperitônio confirmado ao FAST define a necessidade de laparotomia emergencial para controle de sangramento cirúrgico, associada ao manejo hemostático da pelve.
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é desnecessário diante de um FAST já positivo; além disso, a conduta expectante de "observar" uma paciente em choque profundo com hemoperitônio é fatal.
A angioembolização é excelente para sangramento arterial pélvico persistente, mas não substitui a laparotomia no paciente com choque e hemoperitônio livre já documentado.
Repetir o FAST em 30 minutos atrasa inaceitavelmente o controle hemostático definitivo em uma paciente que já tem diagnóstico firmado de choque e abdome cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Contuso
O que decide a resposta
"PA: 78 x 46 mmHg; FC: 126 bpm" associado a "FAST à beira-leito positivo em espaço de Morrison". Vítima de trauma contuso em choque hemorrágico com líquido livre intra-abdominal confirmado pelo FAST tem indicação formal e imediata de laparotomia emergencial.
Raciocínio clínico
A nossa paciente apresenta choque hemorrágico classe III/IV decorrente de trauma de alta energia, com dois focos evidentes de sangramento: cavidade abdominal (FAST positivo no recesso hepatorrenal) e fratura pélvica (pelve instável ao exame).
No trauma abdominal contuso, a bifurcação do algoritmo é puramente hemodinâmica:
- –Estável → segue para tomografia computadorizada contrastada;
- –Instável com FAST positivo → sala cirúrgica para laparotomia imediata.
A instabilidade pélvica exige fechamento e estabilização mecânica imediata (com cinta pélvica ou lençol na altura dos grandes trocânteres) ainda na sala de emergência, além de hemostasia complementar (como tamponamento pré-peritoneal ou angioembolização) caso a hemorragia retroperitoneal persista após o controle do foco abdominal.
Por que acontece
No trauma contuso de alta energia, a desaceleração e a compressão rompem vísceras parenquimatosas (fígado e baço) ou o mesentério, gerando hemoperitônio maciço. O sangue livre na cavidade peritoneal se acumula inicialmente nas áreas mais declives do abdome em decúbito dorsal — sendo o espaço de Morrison o primeiro e mais sensível sítio de detecção pelo ultrassom.
Conduta
Laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico, associada à estabilização mecânica da pelve na altura dos trocânteres maiores e ativação imediata do protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total), além de ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma), conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).
O que NÃO fazer: nunca transportar paciente hemodinamicamente instável para a sala de tomografia computadorizada ("o túnel da morte") e jamais postergar a cirurgia repetindo exames à beira-leito.
Como isso cai nas provas
O trauma abdominal contuso é cobrado essencialmente como árvore de decisão rápida baseada em estabilidade hemodinâmica versus achados de imagem:
- –Instável com FAST positivo: laparotomia imediata. O discriminador para NÃO levar à TC é a instabilidade pressórica persistente.
- –Estável com FAST positivo ou negativo: TC com contraste de abdome e pelve para estadiamento e tentativa de tratamento não operatório (TNO).
- –Instável com FAST negativo e pelve instável: a prioridade vira o sangramento retroperitoneal da fratura pélvica (estabilização mecânica + packing pré-peritoneal e/ou angioembolização).
Para memorizar
- –Trauma contuso + choque + FAST positivo = Laparotomia imediata
- –Paciente hemodinamicamente instável NÃO faz tomografia
- –Pelve instável: amarração/cinta ao nível dos grandes trocânteres (não nas cristas ilíacas)
- –Ressuscitação balanceada (1:1:1) e ácido tranexâmico em ≤ 3 h
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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