O que decide a resposta

"Presença de traumatopneia, diminuição acentuada da expansibilidade torácica e ausência de murmúrio vesicular à direita" associados a um ferimento penetrante de "aproximadamente 6 cm extensão". O escape/sucção de ar audível pela parede fecha o diagnóstico de pneumotórax aberto, cuja conduta imediata mandatória é o curativo de três pontas, seguido de drenagem torácica sob selo d'água.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma ferida torácica ampla com traumatopneia (som característico de sucção do ar pela ferida). O ar entra preferencialmente pela parede torácica em vez da árvore traqueobrônquica, impedindo a ventilação eficaz.

O que mais poderia ser no trauma torácico com murmúrio diminuído?

• –Pneumotórax hipertensivo: causaria choque obstrutivo grave, hipotensão, turgência jugular e desvio contralateral de traqueia — achados explicitamente ausentes no enunciado ("está estável hemodinamicamente", "não se observa turgência jugular ou desvio traqueal").
• –Hemotórax maciço: manifestar-se-ia com macicez à percussão, sinais de choque hipovolêmico e jugulares colabadas, sem traumatopneia.
• –Tamponamento cardíaco: cursa com bulhas hipofonéticas e turgência jugular (tríade de Beck), mas o murmúrio vesicular permanece preservado e bilateralmente simétrico.

Identificado o pneumotórax aberto, o objetivo imediato é conter a entrada de ar durante o ciclo respiratório e restabelecer a mecânica ventilatória de forma definitiva.

Por que acontece

Quando o orifício da parede torácica atinge pelo menos dois terços do diâmetro da traqueia (cerca de 2 cm no adulto; nosso paciente tem 6 cm), a resistência ao fluxo aéreo pela ferida torna-se menor do que pelas vias aéreas superiores. O ar atmosférico entra na cavidade pleural a cada inspiração, colapsando o pulmão ipsilateral.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a abordagem do pneumotórax aberto é dividida em duas etapas sequenciais:

1. Curativo oclusivo de 3 pontas sobre o ferimento: fixado em três lados, ele funciona como uma válvula unidirecional — oclui na inspiração (impedindo o ar ambiente de entrar) e abre na expiração (permitindo a saída do ar acumulado no espaço pleural).

2. Drenagem torácica fechada sob selo d'água em local distante da ferida (habitualmente no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média), seguida do fechamento definitivo da lesão na parede.

O que NÃO fazer: nunca ocluir os quatro lados do curativo sem que um dreno torácico já esteja funcionando, pois isso transformaria a lesão em um pneumotórax hipertensivo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de conduta imediata na abordagem primária do trauma ("B" da avaliação primária). Os principais contrastes conceituais são:

• –Pneumotórax aberto vs. Pneumotórax hipertensivo: o discriminador do aberto é a ferida aspirativa (traumatopneia); o do hipertensivo é a instabilidade hemodinâmica com turgência jugular e desvio traqueal.
• –Curativo de 3 pontas vs. Toracocentese descompressiva: o curativo de 3 pontas é a manobra de alívio do pneumotórax aberto; a descompressão por toracostomia/toracocentese é a manobra de alívio do pneumotórax hipertensivo.
• –Pneumotórax hipertensivo vs. Hemotórax maciço: ambos abolem o murmúrio e geram choque, mas o pneumotórax tem hipertimpanismo e jugulares túrgidas, enquanto o hemotórax maciço tem macicez e jugulares colabadas.