O que decide a resposta

"Há sangramento ativo e de grande monta por laceração extensa em braço direito." Em paciente chocado (PA 86 × 54 mmHg e FC 132 bpm), uma hemorragia externa exsanguinante é a maior ameaça imediata à vida e assume a prioridade absoluta antes de qualquer outra etapa da avaliação primária.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta sinais clássicos de choque hemorrágico classe III: taquicardia marcante (132 bpm), hipotensão (86 × 54 mmHg), palidez, diaforese e agitação psicomotora (sinal precoce de hipoperfusão cerebral).

A abordagem sistematizada no trauma segue o protocolo xABCDE:

• –x (Hemorragia exsanguinante): Interromper imediatamente o sangramento externo grave no membro com compressão direta ou torniquete.
• –A e B (Via aérea e ventilação): Garantir via aérea com controle da coluna cervical e oferta de oxigênio suplementar.
• –C (Circulação): Obter acessos vasculares calibrosos e instituir ressuscitação hemostática com transfusão precoce balanceada de hemoderivados (1:1:1 ou sangue total), evitando a infusão agressiva de cristaloides.
• –D e E (Disfunção neurológica e Exposição): Avaliação neurológica rápida, prevenção de hipotermia e reavaliação contínua.

Condutas como transporte precoce para tomografia ou infusão de grandes volumes de cristaloide aumentam a mortalidade por atraso no controle do foco e piora da coagulopatia.

Por que acontece

A perda maciça de sangue reduz criticamente a pré-carga e o débito cardíaco, levando à hipoperfusão tecidual e ao choque hemorrágico. Se o sangramento arterial ou venoso de grande porte não for estancado no primeiro minuto, o paciente evolui rapidamente para parada cardiorrespiratória por exsanguinação antes que manobras de via aérea ou exames diagnósticos surtam efeito.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Controle imediato da hemorragia: compressão direta com curativo hemostático ou aplicação de torniquete arterial proximal no membro se o sangramento persistir.
• –Ressuscitação hemostática: obter dois acessos venosos periféricos curtos e calibrosos (14G ou 16G) e iniciar protocolo de transfusão maciça balanceada (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1) ou sangue total, associado a ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas do trauma).
• –Hipotensão permissiva: manter PA sistólica entre 80-90 mmHg até o controle cirúrgico definitivo do sangramento, desde que não haja traumatismo cranioencefálico grave associado.

O que NÃO fazer: não infundir bolus de 2 litros de cristaloides (conduta obsoleta que causa coagulopatia dilucional e hipotermia) e nunca encaminhar paciente hemodinamicamente instável para a sala de tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

A prioridade no atendimento inicial costuma aparecer como questão direta de ordenamento de condutas. As confusões mais comuns envolvem:

• –Via aérea versus Sangramento exsanguinante: a via aérea (A) é a prioridade clássica universal, mas a presença de hemorragia externa maciça/exsanguinante puxa a conduta para o x antes do A.
• –Cristaloides versus Hemoderivados: a conduta antiga de prescrever 1 a 2 L de Ringer Lactato ou Soro Fisiológico em bolus hoje é considerada incorreta no choque grave; a indicação atual foca em alíquota mínima de cristaloide (máximo 1 L) e início imediato de sangue balanceado (1:1:1).