O que decide a resposta

"Recebeu 30 mL/kg de cristaloide nas últimas 3 horas... A equipe cogita administrar mais fluidos. Qual é a melhor ação como próxima etapa para avaliar responsividade a volume e guiar a ressuscitação volêmica?" Após a ressuscitação volêmica inicial mandatória (30 mL/kg), qualquer infusão adicional de fluidos deve ser guiada por parâmetros dinâmicos de responsividade a volume, sendo o teste de elevação passiva das pernas (EPP) com monitorização de débito cardíaco o teste de escolha.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta choque séptico refratário à reposição inicial de cristaloides (hipotensão persistente, oligúria com débito de 0,3 mL/kg/h e hiperlactatemia de 3,6 mmol/L). A conduta mandatória agora envolve iniciar vasopressor (noradrenalina) e decidir se mais volume trará benefício hemodinâmico ou apenas sobrecarga hídrica e edema tecidual.

A elevação passiva das pernas (EPP) atua como um "autobolus" reversível de aproximadamente 300 mL de sangue proveniente do leito venoso dos membros inferiores e esplâncnico para as câmaras cardíacas direitas. Se o paciente estiver na porção ascendente da curva de Frank-Starling, haverá aumento rápido do volume sistólico/débito cardíaco, demonstrando responsividade a volume antes de infundirmos qualquer gota adicional.

Por que não os outros métodos?

• –A medição de PVC avalia apenas pressão estática de enchimento e não tem acurácia para predizer resposta a volume.
• –A variação da veia cava inferior (VCI) perde acurácia e especificidade em pacientes sob ventilação mecânica com PEEP moderada a alta (PEEP de 10 cmH₂O) e portadores de DPOC (pelo risco de aprisionamento aéreo e auto-PEEP).
• –A dobutamina não é indicada neste momento porque o ecocardiograma demonstrou fração de ejeção preservada e a clínica é de choque puramente distributivo.

Por que acontece

A manobra de elevar as pernas a 45° enquanto o tronco fica em posição supina recruta a pré-carga venosa em 30 a 90 segundos. Se os ventrículos forem dependentes de pré-carga (responsivos), o retorno venoso aumentado é convertido de imediato em maior estiramento de miócitos e consequente aumento do débito cardíaco (≥ 10-15%).

Conduta

Conforme a Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026):

• –Guiar a reposição de fluidos subsequente aos 30 mL/kg iniciais preferencialmente por variáveis dinâmicas (como EPP ou variação de volume sistólico/pressão de pulso) em detrimento de parâmetros estáticos.
• –Iniciar noradrenalina precocemente (podendo ser em acesso periférico temporário) com alvo de PAM entre 60 e 65 mmHg para pacientes com 65 anos ou mais (ou ≥ 65 mmHg na população geral), sem aguardar infusões adicionais de cristaloide.
• –O que NÃO fazer: infundir alíquotas fixas de 1 a 2 L sem testagem dinâmica prévia, conduta associada a maior mortalidade por hiper-hidratação e disfunção pulmonar/renal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente na tomada de decisão sobre ressuscitação hemodinâmica na UTI e diferenciação entre testes estáticos e dinâmicos de fluidorresponsividade.

• –Parâmetros estáticos (PVC, pressão de oclusão de artéria pulmonar): o discriminador é que estáticos medem apenas pressão intracavitária em repouso e falham em predizer aumento de débito cardíaco com volume.
• –Variação do diâmetro da VCI: o discriminador contra a VCI neste cenário é a presença de PEEP ≥ 10 cmH₂O, arritmias ou DPOC/auto-PEEP, condições que invalidam o índice e tornam a EPP o método dinâmico superior.