O que decide a resposta

"Admitida desnutrida (IMC: 16 kg/m²; perda de 12kg em 3 meses)... iniciou-se nutrição parenteral total (NPT) a 30 kcal/kg/d... Em 36 horas, evolui com fraqueza, dispneia, edema periférico e arritmia. Exames: P 1,5 mg/dL (↓); K 2,9 mEq/L (↓); Mg 1,2 mg/dL (↓)".

A tríade de hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia após introdução calórica em paciente desnutrida fecha o diagnóstico de Síndrome de Realimentação (Refeeding Syndrome), uma emergência médica que exige interrupção/redução imediata da dieta e correção eletrolítica agressiva com tiamina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentava desnutrição proteico-calórica grave crônica (IMC 16 kg/m² e perda ponderal rápida). Ao receber uma carga calórica plena de cara (30 kcal/kg/dia em NPT), o metabolismo sofreu uma virada abrupta do estado de inanição para o anabolismo forçado.

O que mais poderia ser considerado no pós-operatório?

• –Sobrecarga volêmica isolada: justificaria o edema e o BNP alto, mas não a queda aguda e simultânea de fósforo, potássio e magnésio.
• –Sepse/infecção de sítio cirúrgico: causaria instabilidade e leucocitose/febre, mas não essa queda eletrolítica intracelular típica associada à infusão nutricional.
• –Insuficiência cardíaca descompensada prévia: o ecocardiograma mostra função sistólica preservada; o quadro cardíaco atual decorre do colapso funcional por hipofosfatemia e retenção hidrossalina induzida por insulina.

Portanto, a conduta imperativa é suspender ou frear a dieta, repor os íons em falta, administrar tiamina e reiniciar a terapia nutricional de forma muito lenta (10 kcal/kg/dia).

Por que acontece

Na inanição crônica, o corpo consome gordura e corpos cetônicos com estoques corporais de eletrólitos depletados. A oferta rápida de glicose gera um pico súbito de insulina, que desloca maciçamente glicose, fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular.

A falta de fósforo intracelular impede a síntese de ATP (levando à falência muscular, fraqueza diafragmática e arritmias), enquanto a insulina promove retenção renal de sódio e água, gerando edema e sobrecarga circulatória.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASPEN (2020) e ESPEN (2020) para prevenção e manejo da Síndrome de Realimentação:

• –Suspender temporariamente ou reduzir drasticamente a oferta calórica da NPT.
• –Reposição agressiva intravenosa de fósforo (ex.: fosfato de potássio ou fosfato de sódio), potássio e magnésio com monitorização contínua.
• –Administração de tiamina (vitamina B1) parenteral (100 a 300 mg/dia) antes e durante a realimentação, para evitar encefalopatia de Wernicke e acidose lática.
• –Reinício cauteloso: reiniciar com 10 kcal/kg/dia (ou 25% da meta), progredindo lentamente ao longo de 4 a 7 dias apenas após estabilização dos eletrólitos.

O que NÃO fazer: manter a NPT ou aumentar o aporte calórico para "compensar" perdas; isso precipita parada cardiorrespiratória por arritmia refratária e falência diafragmática.

Como isso cai nas provas

A síndrome de realimentação aparece majoritariamente em cenários de paciente em pós-operatório ou UTI com desnutrição prévia que descompensa logo após o início de dieta (parenteral ou enteral).

• –Síndrome de realimentação vs. Resposta Metabólica ao Trauma (RMIT): a RMIT fisiológica cursa com hiperglicemia e resistência insulínica catabólica, sem o colapso eletrolítico e sem a queda de fósforo induzida pela infusão calórica exógena.
• –Hipofosfatemia isolada vs. Síndrome de Realimentação: na realimentação, a hipofosfatemia é o marcador biológico mais característico, sempre acompanhada de hipocalemia, hipomagnesemia e risco de sobrecarga fluídica.