O que decide a resposta

"Mulher de 68 anos de idade" com "febre, cefaleia intensa e rebaixamento do nível de consciência há um dia" e "rigidez nucal".

A tríade de febre, alteração do sensório e sinais meníngeos fecha o diagnóstico sindrômico de meningite bacteriana aguda. A idade de 68 anos (limiar de ≥ 50 anos) obriga a inclusão de cobertura empírica para Listeria monocytogenes (ampicilina), somada à cobertura padrão para Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (ceftriaxona + vancomicina) e ao uso de dexametasona adjunta.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma emergência neurológica infecciosa clássica. O raciocínio empírico divide-se em três decisões imediatas:

Primeiro, a etiologia bacteriana comunitária no adulto exige cobertura para pneumococo e meningococo com ceftriaxona em dose meníngea (2 g de 12/12h) associada a vancomicina, cobrindo cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilinas e cefalosporinas.

Segundo, o fator idade: pacientes com idade ≥ 50 anos ou com imunossupressão apresentam perda gradual da imunidade celular, tornando-se vulneráveis a Listeria monocytogenes, patógeno intrinsecamente resistente a todas as cefalosporinas e que exige a adição imediata de ampicilina.

Terceiro, o corticoide: a dexametasona reduz mortalidade e sequelas neurológicas graves (como perda auditiva) quando administrada antes ou junto da primeira dose de antibiótico.

Por que acontece

A lise bacteriana rápida induzida pela primeira dose do antibiótico libera endotoxinas e fragmentos de parede celular no espaço subaracnóideo, deflagrando uma tempestade inflamatória que piora o edema cerebral e a lesão neuronal.

A dexametasona age inibindo a síntese de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-alfa e IL-1) se já estiver presente no líquor no momento da lise, mitigando o dano inflamatório secundário.

Conduta

Diretriz de Meningites Infecciosas da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e Ministério da Saúde:

Iniciar imediatamente:

• –Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas;
• –Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8-12 horas;
• –Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas;
• –Dexametasona 10 mg (ou 0,15 mg/kg) IV a cada 6 horas por 4 dias, com a primeira dose infundida 10 a 20 minutos antes ou simultaneamente ao antimicrobiano.

Por apresentar rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 13), há indicação de tomografia de crânio antes da punção lombar para afastar hipertensão intracraniana ou efeito de massa, mas a terapia empírica e as hemoculturas JAMAIS devem ser atrasadas pela realização do exame de imagem.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na tomada de decisão rápida sobre esquemas empíricos e diferenciais sindrômicos:

• –Meningite bacteriana no idoso/imunodeprimido vs. no adulto jovem: o discriminador é o ponto de corte de idade ≥ 50 anos (ou imunossupressão), que exige a adição de ampicilina ao esquema clássico de ceftriaxona + vancomicina.
• –Meningite bacteriana vs. Encefalite viral (ex.: herpes-vírus): a encefalite cursa predominantemente com disfunção cortical precoce (alteração comportamental, convulsão, afasia, sinais focais temporais) e líquor com predomínio linfomonocitário, exigindo aciclovir.
• –Abscesso cerebral: apresenta-se como lesão expansiva com efeito de massa, déficit focal progressivo e febre nem sempre presente, contraindicando a punção lombar antes da neuroimagem.