Homem de 72 anos de idade apresenta febre alta, redução do nível de consciência e rigidez muscular há seis horas. AP: uso de haloperidol, sertralina, dipirona e metoclopramida. Exame físico: escala de coma de Glasgow: 12; PA: 160 × 80 mmHg; FC: 120 bpm; FR: 24 irpm; SatO2: 97% em ar ambiente; temperatura axilar: 40 °C; rigidez muscular em membros superiores; reflexo patelar reduzido bilateralmente. Assinale a alternativa correta sobre o quadro descrito.
A sertralina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e sua toxicidade causa síndrome serotoninérgica (caracterizada por hiperreflexia e clônus), não SNM.
A fisiopatologia central da SNM reside no antagonismo dos receptores dopaminérgicos D2 no hipotálamo e no trato nigroestriatal, desencadeado por fármacos como o haloperidol e a metoclopramida.
A abstinência de cocaína causa sonolência, disforia, aumento de apetite e lentificação psicomotora, sem rigidez muscular intensa ou hipertermia maligna de 40 °C.
A creatinofosfoquinase (CPK) eleva-se expressivamente (frequentemente > 1.000 U/L, podendo atingir dezenas de milhares) devido à lesão muscular e rabdomiólise causadas pela rigidez contínua.
Benzodiazepínicos (como diazepam ou lorazepam) são indicados e seguros no manejo inicial para promover relaxamento muscular e atenuar a instabilidade autonômica.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Esquizofrenia e Psicoses
O que decide a resposta
"Febre alta, redução do nível de consciência e rigidez muscular há seis horas" em vigência de "uso de haloperidol" e "metoclopramida" fecha o diagnóstico de Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM).
O fator determinante é o mecanismo de ação desses fármacos: ambos atuam como antagonistas potentes dos receptores centrais de dopamina D2.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tétrade clássica da SNM: hipertermia grave (40 °C), rigidez muscular, alteração do estado mental (Glasgow 12) e instabilidade autonômica (taquicardia de 120 bpm e hipertensão).
O principal diagnóstico diferencial a afastar é a síndrome serotoninérgica, já que o paciente também usa sertralina. O discriminador clínico definitivo aqui é o reflexo e o tônus neuromuscular: a síndrome serotoninérgica cursa tipicamente com hiperreflexia e clônus, enquanto a SNM cursa com rigidez em "cano de chumbo" e hiporreflexia ("reflexo patelar reduzido bilateralmente").
A hipertermia maligna exigiria exposição recente a anestésicos inalatórios ou succinilcolina em ambiente cirúrgico. Já a abstinência de substâncias ou sepse de foco oculto não explicam a associação direta dessa rigidez muscular extrema com a introdução de neurolépticos e antieméticos antidopaminérgicos.
Por que acontece
O bloqueio agudo dos receptores dopaminérgicos D2 no hipotálamo desregula o centro termorregulador central, gerando hipertermia sustentada. Simultaneamente, o bloqueio dopaminérgico nas vias nigroestriatais deflagra contração muscular mantida e intensa rigidez, que gera calor excessivo e lesão de fibra muscular.
Conduta
A primeira medida é a suspensão imediata de todos os bloqueadores dopaminérgicos (haloperidol e metoclopramida). O paciente deve ser transferido para leito de UTI.
O manejo envolve hidratação venosa vigorosa com cristaloides (para prevenir insuficiência renal aguda por rabdomiólise), medidas de resfriamento físico e suporte hemodinâmico.
Para casos moderados a graves com rigidez persistente, o tratamento farmacológico de escolha inclui agonistas dopaminérgicos como bromocriptina (2,5 a 5 mg via enteral a cada 8 horas) ou amantadina, associados a relaxantes musculares periféricos como o dantrolene (1 a 2,5 mg/kg IV) e benzodiazepínicos para controle da hiperatividade motora.
O que NÃO fazer: nunca reiniciar antipsicóticos precocemente (aguardar no mínimo 2 semanas após a resolução completa) e nunca manter o paciente sem hidratação volumosa pelo alto risco de necrose tubular aguda por mioglobina.
Como isso cai nas provas
Apresenta-se como urgência psiquiátrica em duas frentes: diferenciação fisiopatológica ou distinção com outras síndromes hipermetabólicas. As principais confusões são:
- –Síndrome serotoninérgica: o discriminador é a presença de clônus e hiperreflexia (além de diarreia e midríase), enquanto a SNM cursa com rigidez plástica e reflexos tendíneos diminuídos ou normais.
- –Hipertermia maligna: o discriminador é o contexto de anestesia geral recente (uso de succinilcolina ou halogenados), ausente na SNM.
Para memorizar
- –SNM = Bloqueio dopaminérgico D2 central (antipsicóticos típicos/atípicos + metoclopramida)
- –Tétrade: Hipertermia + Rigidez em cano de chumbo + Instabilidade autonômica + Rebaixamento sensorial
- –Exame físico: Hiporreflexia / reflexos normais (diferente da serotoninérgica, que tem clônus e hiperreflexia)
- –Laboratório: CPK marcadamente elevada (rabdomiólise) e leucocitose
- –Conduta: Suspender o fármaco + UTI + Hidratação vigorosa + Bromocriptina / Dantrolene / Benzodiazepínicos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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