Mulher de 25 anos de idade refere apresentar nódulo identificado após palpação da região cervical por meio acaso. A paciente nega demais sintomas, nega comorbidades e uso de medicações. Exame físico: nódulo palpável de 2,0 cm em lobo tireoidiano esquerdo. Exame laboratorial: TSH: 0,01 mUI/L. Ultrassonografia de tireoide: nódulo em lobotireoidiano esquerdo de 2,5 cm de diâmetro TIRADS 4. A conduta deve ser
O TRAb é o anticorpo marcador da Doença de Graves (bócio difuso tóxico); na presença de um nódulo dominante com TSH suprimido, a prioridade é definir a funcionalidade do nódulo via cintilografia.
A tireoglobulina sérica não tem utilidade no diagnóstico inicial ou na diferenciação de malignidade de nódulos tireoidianos, servindo apenas para seguimento pós-operatório de carcinoma diferenciado.
A dosagem de calcitonina é indicada na suspeita de carcinoma medular de tireoide ou história familiar de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM 2), não sendo exame de rotina na investigação inicial.
O TSH suprimido indica hipertireoidismo subclínico ou clínico, exigindo cintilografia para verificar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"), o que dispensa a realização de biópsia.
Embora o nódulo seja TIRADS 4 e meça 2,5 cm, a PAAF é contraindicada como primeiro passo quando o TSH está suprimido, devendo aguardar a cintilografia.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Nódulo Tireoidiano e Tireoidites
O que decide a resposta
"TSH: 0,01 mUI/L." Diante de um nódulo tireoidiano, o valor do TSH é o divisor de águas do algoritmo: TSH suprimido exige cintilografia de tireoide antes de qualquer decisão sobre biópsia, mesmo em nódulos com características suspeitas ao ultrassom.
Raciocínio clínico
Diante de um nódulo de tireoide, o primeiro passo laboratorial é sempre a dosagem de TSH.
Se o TSH estivesse normal ou elevado, a conduta seguinte dependeria exclusivamente da estratificação ultrassonográfica: para um nódulo TIRADS 4 com 2,5 cm (critério de corte ≥ 1,5 cm), a indicação seria punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
Porém, nosso paciente tem TSH suprimido (< 0,01 mUI/L). Isso aponta para produção autônoma de hormônio tireoidiano (adenoma tóxico ou doença de Plummer). A conduta mandatória torna-se a cintilografia: se o nódulo for "quente" (hipercaptante), o risco de malignidade é inferior a 1% e a PAAF não deve ser realizada; se for "frio" ou "isocaptante", procede-se à PAAF conforme o padrão ecográfico.
Por que acontece
Nódulos autônomos produzem tiroxina e tri-iodotironina de forma independente do controle central, inibindo a hipófise por retroalimentação negativa e suprimindo o TSH. Tecidos hiperfuncionantes são quase universalmente benignos e frequentemente resultam em achados citológicos indeterminados (padrão folicular) se puncionados, levando a cirurgias desnecessárias.
Conduta
Cintilografia de tireoide (com Iodo-131, Iodo-123 ou Tecnécio-99m), conforme as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Se nódulo hipercaptante ("quente"): tratar o hipertireoidismo com radioiodoterapia, tionamidas ou cirurgia (sem necessidade de PAAF).
Se nódulo hipocaptante ("frio") ou isocaptante: indicar PAAF guiada por USG devido ao tamanho de 2,5 cm e classificação TIRADS 4.
O que NÃO fazer: não puncionar (PAAF) de imediato um nódulo associado a TSH suprimido sem antes documentar sua funcionalidade cintilográfica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como bifurcação de algoritmo entre indicação de biópsia versus avaliação funcional.
- –PAAF imediata: a confusão ocorre ao focar apenas no tamanho (> 1,5 cm) e na classificação ecográfica (TIRADS 4), ignorando o TSH. O discriminador é o TSH suprimido, que sempre desvia a conduta para a cintilografia antes da punção.
- –Investigação de Doença de Graves: a confusão reside em solicitar anticorpos (TRAb) frente a qualquer hipertireoidismo. O discriminador é a presença de nódulo dominante único, que direciona a investigação para nódulo tóxico autônomo via cintilografia.
Para memorizar
- –Nódulo tireoidiano + primeiro passo = dosar TSH
- –TSH normal ou alto = avaliar critérios de PAAF pelo ultrassom
- –TSH baixo / suprimido = cintilografia de tireoide
- –Nódulo "quente" (hipercaptante) = não punciona (risco de câncer < 1%)
- –Nódulo "frio" (hipocaptante) = segue para PAAF conforme USG
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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