O que decide a resposta

"Presença de 1% de blastos no sangue periférico e 3% na medula óssea. Identificada presença de translocação t(9; 22) do gene BCR-ABL1." O achado do cromossomo Philadelphia / BCR-ABL1 associado a uma contagem de blastos menor que 10% fecha o diagnóstico de leucemia mieloide crônica (LMC) em fase crônica, cujo tratamento padrão de primeira linha é feito com inibidor de tirosina quinase: o imatinibe.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome mieloproliferativa crônica: leucocitose exuberante com desvio para a esquerda escalonado (presença de todas as formas maturativas granulocíticas), basofilia, eosinofilia e esplenomegalia vultosa.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Reação leucemoide: também cursa com leucocitose expressiva e desvio à esquerda em resposta a infecções graves ou estresse medular, mas a fosfatase alcalina leucocitária (FAL) estaria elevada, não haveria basofilia marcante e a pesquisa do gene BCR-ABL1 seria negativa.
• –Leucemia Mieloide Aguda (LMA): cursa com falência medular aguda (anemia grave, trombocitopenia, sangramentos) e exigiria ≥ 20% de blastos no sangue periférico ou medula óssea (hiato leucêmico), enquanto nosso paciente tem apenas 1% a 3% de blastos.
• –Mielofibrose Primária: também cursa com esplenomegalia gigante e sintomas constitucionais, mas apresenta leucoeritroblastose com dacriócitos (hemácias em gota) e mutação do JAK2 V617F (em ~50-60%), sem translocação t(9;22).

Com a confirmação citogenética/molecular de BCR-ABL1 e blastos < 10%, temos LMC na fase crônica, o que define a terapia-alvo oral imediata.

Por que acontece

A translocação t(9;22)(q34;q11.2) funde os genes BCR e ABL1, gerando uma proteína quimérica com atividade tirosina quinase constitutivamente ativa. Essa enzima fosforila múltiplos substratos intracelulares de forma descontrolada, promovendo proliferação clonal mielocítica contínua e inibição da apoptose celular.

Conduta

Início de imatinibe 400 mg/dia via oral, conforme diretrizes do European LeukemiaNet (ELN 2020) e NCCN 2024. Inibidores de segunda geração (como dasatinibe ou nilotinibe) também podem ser usados em primeira linha, dependendo da estratificação de risco (escores Sokal ou ELTS) e do perfil de comorbidades do paciente.

O que NÃO fazer: não indicar transplante de medula óssea alogênico (TCTH) como terapia inicial. O transplante era o padrão antes dos anos 2000, mas hoje está estritamente restrito a pacientes com falha a múltiplos TKIs, presença da mutação de resistência T315I (quando ponatinibe falha ou é contraindicado) ou progressão para fase blástica. Tampouco se inicia quimioterapia citotóxica agressiva (como o esquema 7+3 com citarabina) na fase crônica.

Como isso cai nas provas

A LMC costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial de leucocitoses exuberantes ou diretamente na indicação farmacológica de terapia-alvo. O examinador explora três confusões frequentes:

• –Reação leucemoide: o discriminador definitivo no hemograma/laboratório básico é a fosfatase alcalina leucocitária (baixa ou zerada na LMC; alta na reação leucemoide) e a presença de basofilia/eosinofilia (presente na LMC; ausente na reação).
• –Leucemia mieloide aguda: o discriminador é a contagem de blastos (LMA exige ≥ 20%; LMC em fase crônica cursa com blastos < 10%, sem hiato leucêmico).
• –Fase crônica vs. fase blástica da LMC: o discriminador da fase blástica é o percentual de blastos ≥ 20% em sangue periférico ou medula óssea, momento no qual o tratamento deixa de ser apenas TKI isolado e exige quimioterapia de indução + TCTH.