O que decide a resposta

"A conduta nutricional deve ser" em paciente com cirrose hepática descompensada com encefalopatia hepática (GCS 14, confusão, flapping). O dogma da restrição proteica na encefalopatia hepática foi completamente abolido: a meta nutricional padrão-ouro estabelece oferta energética de 35 a 40 kcal/kg/dia e oferta proteica de 1,2 a 1,5 g/kg/dia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é cirrótica e apresenta quadro clássico de encefalopatia hepática (desorientação temporal/espacial, sonolência e flapping bilateral), precipitada por constipação intestinal de 5 dias.

O raciocínio que define a conduta gira em torno do estado metabólico do cirrótico:

A cirrose é um estado de hipercatabolismo acelerado, comparável a um jejum prolongado. A restrição proteica (< 1,0 g/kg/dia) — conduta histórica e superada — induz quebra de massa muscular (sarcopenia).

Como a musculatura esquelética atua como um órgão compensatório fundamental na depuração de amônia, a perda de massa muscular piora a encefalopatia em longo prazo, além de aumentar a mortalidade. Por isso, mesmo na vigência de encefalopatia ativa, a ingestão de proteínas deve ser mantida elevada (1,2 a 1,5 g/kg/dia), associada a aporte calórico adequado (35 a 40 kcal/kg/dia).

Por que acontece

O fígado cirrótico perde a capacidade de converter amônia em ureia pelo ciclo da ureia. O músculo esquelético assume o papel compensatório de detoxificação da amônia convertendo glutamato em glutamina via enzima glutamina sintetase. Se restringimos proteína, o paciente cataboliza músculo, perde essa via de escape e eleva ainda mais a amônia sérica, agravando o edema dos astrócitos e a disfunção cerebral.

Conduta

As diretrizes da EASL 2019 e da ESPEN 2019 para nutrição na doença hepática crônica determinam:

• –Aporte calórico: 35 a 40 kcal/kg/dia (baseado no peso seco ou peso ideal em caso de ascite volumosa).
• –Aporte proteico: 1,2 a 1,5 g/kg/dia, preferencialmente fracionado em 4 a 6 refeições ao longo do dia, incluindo um lanche noturno rico em carboidratos complexos (late-evening snack) para encurtar o jejum noturno.
• –Tratamento do fator precipitante: no caso desta paciente, tratar a constipação com lactulose (visando 2 a 3 evacuações pastosas/dia).

O que NÃO fazer: NUNCA prescrever dieta hipoproteica para encefalopatia hepática; a restrição proteica não melhora o episódio agudo e piora o prognóstico nutricional e a sobrevida do cirrótico.

Como isso cai nas provas

O tema encefalopatia hepática é cobrado rotineiramente sob duas vertentes: identificação do fator precipitante ou atualização de condutas clássicas (onde a banca tenta seduzir o candidato com alternativas de restrição de proteínas).

Diferenciais e confusões conceituais:

• –Restrição proteica histórica vs. Manejo atual: a restrição (< 0,8 g/kg/dia) era indicada no século passado. O discriminador moderno é hiperproteica (1,2-1,5 g/kg/dia) para preservar massa magra.
• –Insuficiência Hepática Aguda (IHA) vs. Cirrose com Encefalopatia: a IHA ocorre em fígado previamente hígido, com INR ≥ 1,5 e encefalopatia em até 26 semanas, sem estigmas prévios de hepatopatia crônica.
• –Encefalopatia por constipação vs. Infecção espontânea (PBE): ambas descompensam o cirrótico com confusão mental; na suspeita de infecção, a paracentese diagnóstica com neutrófilos ≥ 250/mm³ confirma PBE, enquanto no caso atual a história aponta diretamente para constipação isolada.