O que decide a resposta

"Dor torácica de forte intensidade... de início súbito, irradiação para região abdominal e de caráter rasgante" associada a "sopro diastólico em foco aórtico acessório desconhecido previamente".

A combinação de dor torácica de pico instantâneo com irradiação descendente e o surgimento agudo de insuficiência aórtica é patognomônica de dissecção aguda de aorta envolvendo aorta ascendente (Stanford A). Em paciente hemodinamicamente estável, o exame de escolha imediato é a angiotomografia de aorta.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma emergência cardiovascular crítica. A descrição da dor como "rasgante", de início subito no ápice da intensidade e com propagação longitudinal pelo trajeto aórtico não deixa dúvidas quanto à hipótese principal de dissecção aórtica. O sopro diastólico novo em foco aórtico acessório (Erb) denuncia incompetência valvar aguda decorrente do descolamento retrógrado da raiz da aorta.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

Síndrome Coronariana Aguda (SCA): é o diferencial mais comum na sala de emergência. Contudo, a dor do infarto costuma ser em opressão e progressiva, não rasgante de pico imediato. Administrar antitrombóticos (AAS, heparina) neste momento seria fatal caso se confirme a dissecção.

Tromboembolismo Pulmonar (TEP): cursa com dor ventilatório-dependente, dispneia súbita e taquicardia, sem sopro diastólico novo.

Aneurisma de Aorta Abdominal roto: a dor é tipicamente lombar/abdominal, sem acometimento de aorta ascendente ou valva aórtica.

Com estabilidade hemodinâmica (PA 140 × 60 mmHg), o paciente pode e deve ser transportado com segurança para o tomógrafo para definir a extensão da lâmina de dissecção e programar o reparo cirúrgico de emergência.

Por que acontece

Uma delaminação da camada média aórtica cria uma falsa luz por onde o sangue sob alta pressão progride longitudinalmente.

A progressão retrógrada em direção à raiz aórtica deforma o anel valvar e impede a coaptação adequada das cúspides, gerando refluxo diastólico agudo (o sopro ouvido no exame físico) e alargamento da pressão de pulso.

Conduta

Solicitar angiotomografia de aorta (tórax total, abdome e pelve com contraste), padrão-ouro para diagnóstico e planejamento anatômico em pacientes estáveis (Diretriz Brasileira de Aorta / AHA 2022). Se houvesse instabilidade refratária, a alternativa à beira do leito seria o ecocardiograma transesofágico.

Medidas imediatas concomitantes incluem monitorização, analgesia com opioide e controle rigoroso de frequência cardíaca e pressão arterial: alvo de FC ≤ 60 bpm (com betabloqueador venoso, como esmolol ou metoprolol) e PAS entre 100 e 120 mmHg (adicionando vasodilatador como nitroprussiato somente após o bloqueio beta).

O que NUNCA fazer: prescrever antiagregantes plaquetários (AAS/clopidogrel), anticoagulantes ou trombolíticos antes de excluir dissecção aórtica na presença de sinais de alarme, pelo risco iminente de hemotórax maciço e tamponamento cardíaco por ruptura.

Como isso cai nas provas

Dissecção aórtica é cobrada com foco na diferenciação com IAM e na contraindicação formal a antitrombóticos antes da imagem definitiva.

• –Síndrome Coronariana Aguda: discriminador é a dor rasgante de início máximo imediato com ECG normal versus dor em aperto/queimação progressiva com alteração de repolarização/supra ao ECG.
• –Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) Roto: discriminador é a dor lombar/abdominal com massa pulsante e choque, sem envolvimento de aorta torácica ou sopro de insuficiência aórtica.