O que decide a resposta

"A paciente nega comorbidades [...] em tratamento com ceftriaxona, azitromicina e hidrocortisona. [...] não tem história prévia de diabetes melito". O uso de corticoide sistêmico em paciente internado impõe rastreamento de hiperglicemia induzida por fármaco, e o esquema inicial preconizado para pacientes sem diagnóstico prévio consiste em monitorização em dois pontos: antes do café da manhã e antes do jantar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente não tem diagnóstico prévio de diabetes, mas foi internada por infecção aguda e iniciou corticoterapia sistêmica (hidrocortisona). Os glicocorticoides elevam acentuadamente a glicemia, com predomínio no período vespertino e noturno.

A conduta de não monitorar (alternativa A) é inadequada porque a hiperglicemia hospitalar não diagnosticada piora o desfecho infeccioso, aumenta o tempo de internação e eleva a mortalidade.

Por outro lado, esquemas intensivos com 4 a 6 medidas diárias (pré-prandiais completas, pós-prandiais de 2 horas ou a cada 4 horas — alternativas C, D e E) são reservados para pacientes com diabetes conhecido, hiperglicemia confirmada (> 140–180 mg/dL) em uso de insulina ou pacientes em jejum/nutrição enteral contínua. Para a triagem inicial do paciente sem diabetes em uso de corticoide, a monitorização simplificada em dois momentos estratégicos (antes do café e antes do jantar) é a conduta preconizada.

Por que acontece

Os glicocorticoides aumentam a gliconeogênese hepática e induzem resistência periférica aguda à insulina no músculo esquelético e no tecido adiposo. Como o pico de ação hiperglicemiante dos corticoides costuma ocorrer no meio da tarde e à noite, a medida antes do jantar é fundamental para flagrar a descompensação, enquanto a medida em jejum avalia a produção basal hepática de glicose.

Conduta

Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para manejo da hiperglicemia intra-hospitalar:

• –Em pacientes sem diabetes que iniciam corticoterapia, nutrição enteral/parenteral ou outros fármacos hiperglicemiantes, realizar monitorização de glicemia capilar 2 vezes ao dia (antes do café da manhã e antes do jantar) por pelo menos 24 a 48 horas.
• –Se a glicemia se mantiver persistentemente > 140 mg/dL (ou qualquer valor > 180 mg/dL), estabelece-se o diagnóstico de hiperglicemia hospitalar, devendo-se intensificar a monitorização (4 vezes ao dia: antes das três refeições e ao deitar) e iniciar correção/insulinoterapia.

O que NÃO fazer: não prescrever esquema intensivo de glicemia capilar de 4/4h ou insulina em escala móvel profilática para pacientes normoglicêmicos sem histórico prévio, pois isso gera custos desnecessários, desconforto ao paciente e risco de hipoglicemia.

Como isso cai nas provas

O tema hiperglicemia hospitalar aparece frequentemente como questão de conduta diante de gatilhos específicos (corticoides, sepse, nutrição enteral).

Com o que se confunde:

• –Paciente COM diabetes prévio internado alimentando-se por via oral: exige monitorização pré-prandial completa (4 vezes ao dia: café, almoço, jantar e às 22h / antes de dormir).
• –Paciente em jejum total ou nutrição parenteral contínua: exige monitorização a cada 4 a 6 horas.
• –Paciente sem diabetes sob corticoterapia: rastreio com 2 medidas diárias (antes do café e antes do jantar).