Mulher, 35 anos de idade, nuligesta, tenta engravidar há 2 anos. Nega comorbidades e queixas ginecológicas. Vida sexual ativa. Realizou investigação para infertilidade e trouxe exames na consulta de retorno: FSH: 3 mUI/mL (normal), Prolactina: 5 ng/mL (normal), TSH: 1,9 microUl/mL (normal), ultrassonografia endovaginal: útero 35 mL, espessura endometrial: 7mm, ovário direito aumentado às custas de cisto com margens regulares, ecotextura homogênea e hipoecogênica, com ecos internos difusos de baixa ecogenicidade com volume 39 mL, ovário esquerdo sem alterações, espessamento dos ligamentos útero-sacrais e lesão hipoecoica irregular no sigmoide medindo 7mm. O espermograma do parceiro estava dentro dos parâmetros da normalidade. A conduta mais adequada é
Análogos de GnRH provocam menopausa química e não têm efeito na remoção dos focos, sendo contraindicados para quem deseja engravidar imediatamente.
A abordagem cirúrgica laparoscópica para exérese de endometriomas e focos profundos é a conduta padrão-ouro para restaurar a anatomia pélvica e melhorar a fertilidade.
Embora exista lesão no sigmoide, a conduta inicial não é apenas diagnóstico histopatológico, mas sim o manejo da infertilidade e dos sintomas, preferencialmente cirúrgico.
A FIV é reservada para falhas em tratamentos cirúrgicos ou casos de reserva ovariana muito diminuída; aqui, a cirurgia tem benefício anatômico claro antes de recorrer à técnica.
A inseminação intrauterina não é a primeira linha em pacientes com endometriose profunda e endometriomas volumosos, pois não resolve o fator inflamatório e anatômico da doença.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
Resumo direto
Paciente com infertilidade e achados ultrassonográficos sugestivos de endometriose profunda (endometrioma ovariano e lesão em sigmoide/ligamentos útero-sacrais): o tratamento cirúrgico é indicado para melhora da fertilidade e controle dos focos.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro clínico de endometriose (fator peritoneal e ovariano). O endometrioma (cisto com ecos internos de baixa ecogenicidade - "vidro fosco") associado a alterações em ligamentos útero-sacrais e sigmoide confirma endometriose profunda. A conduta visa remover os focos para restaurar a anatomia e aumentar as chances de concepção espontânea ou via FIV.
Conduta
O tratamento cirúrgico (laparoscopia) é o padrão-ouro para o tratamento da endometriose que cursa com endometriomas e acometimento de compartimento posterior, visando a exérese dos focos (cistectomia ovariana e ressecção de focos profundos). Isso diminui o ambiente inflamatório pélvico e melhora a reserva ovariana ao remover o tecido cístico que atrapalha a vascularização/foliculogênese.
Armadilhas de prova
A pegadinha é a paciente ser nuligesta e querer engravidar. Muitos alunos marcam "FIV" (D) ou "Inseminação" (E) porque "infertilidade = reprodução assistida". Porém, em casos de endometriose profunda sintomática ou com endometriomas volumosos, a cirurgia é etapa fundamental antes de pular para procedimentos de alta complexidade. A alternativa A (análogo de GnRH) é um erro clássico: o bloqueio hormonal não trata a infertilidade (evita a gravidez!) e não remove as lesões.
Resumo final para memorização
- –Endometrioma + acometimento de ligamentos útero-sacrais = Endometriose Profunda.
- –Conduta em paciente jovem com desejo gestacional: Cirurgia (exérese de focos) para restaurar anatomia pélvica.
- –Bloqueio hormonal (GnRH) não trata infertilidade (impede ovulação).
- –Sempre olhar espermograma (aqui normal = fator masculino excluído).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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