O que decide a resposta

"Trauma abdominal contuso em uma briga", associado a "PA: 85 x 55 mmHg, FC: 110 bpm", "sinais de peritonite" e "queda significativa do hematócrito".

O baço é o órgão parenquimatoso mais frequentemente lesionado no trauma abdominal contuso, sendo a principal causa de hemoperitônio e choque hemorrágico nessa situação clínica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adulto jovem vítima de trauma contuso de tronco que chega em choque hemorrágico (PA < 90 mmHg, taquicardia) e com sangue livre na cavidade peritoneal gerando irritação peritoneal difusa e distensão.

Vamos percorrer o diagnóstico diferencial:

• –Lesão hepática: é a principal concorrente e a segunda víscera sólida mais acometida no trauma contuso (e a mais frequente no trauma penetrante). Em provas, quando a banca pergunta a causa mais provável isoladamente no trauma contuso fechado sem especificar o quadrante do impacto, a resposta estatística e clínica padrão é o baço.
• –Perfuração de alça intestinal: causa peritonite por contaminação química e bacteriana, mas não explica uma queda aguda e expressiva do hematócrito com instabilidade hemodinâmica precoce dessa magnitude.
• –Ruptura de bexiga: cursa com dor suprapúbica, hematúria e extravasamento urinário, quase sempre atrelada a fraturas da bacia de alta energia, sem justificar sangramento intra-abdominal maciço agudo.
• –Hematoma retroperitoneal: sangramento restrito ao retroperitônio (espaço extraperitoneal), associado a fraturas pélvicas ou lesões vasculares/renais/duodenais, que classicamente não causa peritonite franca difusa imediata como o hemoperitônio maciço intraperitoneal.

Por que acontece

O baço é um órgão extremamente vascularizado, friável e de cápsula fina. A desaceleração brusca ou o impacto direto em hipocôndrio esquerdo/gradil costal transmite energia ao parênquima, provocando laceração e sangramento ativo direto para a cavidade peritoneal, o que gera hemoperitônio, irritação química das terminações nervosas do peritônio parietal e choque hipovolêmico.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da SBAIT/EAST:

• –Paciente com instabilidade hemodinâmica (PAS 85 mmHg) e sinais de peritonite pós-trauma contuso tem indicação formal e imediata de laparotomia exploradora para hemostasia cirúrgica (esplenectomia ou rafia esplênica).
• –Iniciar ressuscitação hemostática com protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total), além de ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas).
• –O que NÃO fazer: jamais levar este paciente para Tomografia Computadorizada (TC). A TC de abdome com contraste é padrão-ouro para estadiamento e tratamento conservador de lesão esplênica, mas é contraindicada no paciente instável ou com abdome cirúrgico imediato.

Como isso cai nas provas

• –Lesão de víscera sólida (baço/fígado) vs. Lesão de víscera oca (delgado/cólon): a víscera sólida se manifesta com choque hemorrágico precoce e queda expressiva do hematócrito; a víscera oca manifesta-se predominantemente com peritonite inflamatória/bacteriana e ar livre (pneumoperitônio), sem queda hematimétrica maciça imediata.
• –Trauma contuso vs. Trauma penetrante: no trauma contuso, o órgão mais lesionado é o baço; no trauma penetrante por arma branca ou de fogo, o órgão intra-abdominal mais acometido é o fígado (ou intestino delgado, a depender do trajeto).
• –Tratamento cirúrgico vs. Tratamento não operatório (TNO): o discriminador absoluto para indicar cirurgia imediata na lesão esplênica é a instabilidade hemodinâmica não responsiva ou a presença de peritonite; a estabilidade hemodinâmica permite a TC e o manejo conservador em ambiente de UTI.