Homem de 55 anos, com múltiplas laparotomias anteriores, foi submetido a uma colecistectomia laparoscópica devido à colelitíase sintomática. Sua endoscopia digestiva alta pré-operatória era normal. O pneumoperitônio foi realizado com agulha de Verres e não há relato de colecistectomia difícil. No primeiro dia pós-operatório, ele desenvolve taquipneia e dor abdominal intensa, distensão abdominal e ausência de evacuações. A ausculta revela redução dos sons intestinais. É submetido a uma tomografia que mostra líquido livre na cavidade abdominal e gás fora de alça. O diagnóstico mais provável, dentre os abaixo, é:
O íleo paralítico é comum no pós-operatório, mas não explica a dor abdominal intensa com irritação peritoneal nem a presença de pneumoperitônio patológico e líquido livre, que indicam etiologia mecânica/perfurativa.
A obstrução mecânica por bridas poderia ocorrer, mas a presença de gás livre (pneumoperitônio) fora do contexto do procedimento cirúrgico imediato é o "divisor de águas" que aponta para perfuração, e não para obstrução simples.
A perfuração de víscera oca é a complicação iatrogênica mais provável diante de quadro de peritonite e imagem de gás livre/líquido em cavidade no pós-operatório de videolaparoscopia, especialmente em pacientes com aderências prévias.
A trombose de veia porta é uma complicação rara, geralmente associada a estados de hipercoagulabilidade ou infecção grave, mas não causaria a presença de gás livre na cavidade peritoneal.
Embora a úlcera perfurada cause pneumoperitônio, a história recente de colecistectomia e o risco de aderências tornam a lesão iatrogênica (lesão de víscera oca durante a entrada dos trocateres) a hipótese diagnóstica primária e muito mais provável.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Perfuração de Cólon e Outras Vísceras
Resumo direto
Paciente pós-operatório imediato de colecistectomia com abdome agudo peritonítico (dor intensa, distensão e irritação peritoneal). Presença de líquido livre e pneumoperitônio fora do esperado (após 24h) aponta para perfuração de víscera oca.
Raciocínio clínico
Após colecistectomia, a presença de gás e líquido livre em grande quantidade no 1º DPO não é fisiológica. O pneumoperitônio da cirurgia videolaparoscópica costuma ser reabsorvido rapidamente. A combinação de dor intensa, silêncio abdominal e achados tomográficos de descontinuidade da víscera (ou pneumoperitônio patológico) em um paciente com múltiplos procedimentos prévios (risco de aderências) aponta diretamente para iatrogenia (lesão intestinal pela agulha de Verres ou trocater).
Conduta
O diagnóstico é de abdome agudo cirúrgico por lesão iatrogênica de víscera oca. A conduta é reabordagem cirúrgica imediata (laparotomia exploradora), antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinâmico. O erro comum aqui é tentar manejar clinicamente uma peritonite química/fecal evidente.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é o histórico de múltiplas laparotomias anteriores, que aumenta o risco de aderências. O aluno desatento acha que é apenas um íleo paralítico por manipulação, mas o achado tomográfico de "gás fora de alça" e "líquido livre" em um paciente sintomático fecha o diagnóstico de perfuração. Não confunda pneumoperitônio residual (comum logo após o procedimento) com pneumoperitônio tardio com repercussão clínica (sinal de perfuração).
Resumo final para memorização
- –Pós-operatório + dor intensa + peritonismo = suspeita de lesão iatrogênica.
- –Líquido livre + gás fora de alça após 24h = perfuração de víscera oca até prova em contrário.
- –Cirurgia prévia = alto risco de lesão intestinal na entrada de trocateres.
- –Conduta: Reabordagem cirúrgica imediata.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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