Homem, 72 anos de idade, é levado a atendimento médico pela filha por episódios recorrentes há dois meses em que o paciente descreve presença de figuras humanas e de animais no quarto. Filha relata que há cerca de seis meses o paciente apresenta sonolência diurna excessiva e episódios de discurso desorganizado associado a agitação noturna com movimentos bruscos chegando a levantar da cama. Relata que nesse período o paciente apresentou diversas quedas da própria altura, sem fraturas. A principal hipótese diagnóstica desse paciente é demência
Demência rapidamente progressiva (ex: Creutzfeldt-Jakob) cursaria com mioclonias, alteração de EEG e declínio cognitivo em semanas/poucos meses, o que não condiz com o tempo de evolução e a clínica específica deste paciente.
Alzheimer cursa primariamente com perda de memória episódica e não apresenta, de forma tão precoce e proeminente, alucinações visuais vívidas ou distúrbios do sono REM.
A demência vascular costuma ter curso em "degraus", associado a eventos isquêmicos focais prévios e déficits neurológicos focais, não apresentando o perfil de alucinações vívidas e parkinsonismo descrito.
A demência frontotemporal manifesta-se por alterações precoces de comportamento (desinibição, apatia) ou linguagem, não possuindo o componente visual e motor (parkinsonismo/DCS-REM) característico deste caso.
O paciente apresenta os critérios clínicos centrais para DCL: alucinações visuais recorrentes, flutuação cognitiva e transtorno comportamental do sono REM.
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Comentário
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Resumo direto
Trata-se do clássico quadro de Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL), caracterizado pela tríade: flutuação cognitiva, alucinações visuais precoces e parkinsonismo.
Raciocínio clínico
O diagnóstico é clínico. A presença de alucinações visuais vívidas e bem formadas (figuras humanas/animais) é altamente específica para DCL. O relato de agitação noturna com movimentos bruscos sugere Distúrbio Comportamental do Sono REM (DCS-REM), um sintoma marcador de patologias de alfa-sinucleína (como DCL e Parkinson). A sonolência diurna e o declínio cognitivo completam o quadro, descartando causas puramente motoras ou vasculares.
Conduta
O foco é o manejo sintomático: inibidores de colinesterase (ex: donepezila ou rivastigmina) para os sintomas cognitivos e comportamentais. Importante: extrema cautela com antipsicóticos (risco de sensibilidade grave/mortalidade), preferindo-se quetiapina ou clozapina em doses mínimas se necessário.
Armadilhas de prova
A banca coloca Alzheimer (B) como distrator principal, já que é a demência mais comum. A pegadinha está na cronologia: no Alzheimer, a memória episódica é o déficit precoce; aqui, as alucinações e o distúrbio de sono precedem ou acompanham a perda cognitiva, o que aponta diretamente para Lewy.
Resumo final para memorização
- –DCL: Alucinação Visual + Flutuação Cognitiva + Parkinsonismo + DCS-REM.
- –DCS-REM: O paciente "encena" o sonho (chuta, bate, grita durante o sono).
- –Dica de ouro: Evitar neurolépticos típicos (risco de morte/piora motora drástica).
- –Memória: No Alzheimer a memória falha primeiro; em Lewy, a cognição oscila.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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