Homem, 57 anos de idade, comparece em consulta de retorno ambulatorial, apresenta hipertensão arterial sistêmica e faz uso regular de enalapril, clortalidona e anlodipina, todos em doses otimizadas. Ele não tem queixas, está aderindo ao tratamento, dorme 7 horas por dia, não tem sonolência diurna. Exame fisico: PA: 152 x 94 mmHg, FC: 72 bpm, IMC: 27,8 kg/m², sem outras anormalidades. Um MAPA confirmou o achado de hipertensão. Dentre as abaixo, a melhor proposta terapêutica neste momento, é:
A espironolactona é a quarta droga de escolha no manejo da hipertensão arterial resistente, pois atua na retenção hídrica e no hiperaldosteronismo que sustentam a refratariedade pressórica.
A hidralazina é um vasodilatador direto potente, mas com perfil de tolerabilidade ruim (taquicardia reflexa, cefaleia), sendo reservada como quinta ou sexta linha após falha ou contraindicação da espironolactona.
O minoxidil é um vasodilatador de resgate para casos extremos de hipertensão refratária grave, associado a retenção hídrica importante e hipertricose, não sendo a 4ª droga de escolha.
O bisoprolol (betabloqueador) é considerado uma opção de quinta linha na hipertensão resistente sem comorbidades específicas (como insuficiência cardíaca ou pós-infarto), perdendo em eficácia anti-hipertensiva para a espironolactona.
A isossorbida (nitrato) é indicada para alívio sintomático de angina ou no tratamento da insuficiência cardíaca, não possuindo papel na terapia anti-hipertensiva de rotina.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Faz uso regular de enalapril, clortalidona e anlodipina, todos em doses otimizadas" associado a "PA: 152 x 94 mmHg" confirmada por MAPA. O paciente preenche a definição estrita de hipertensão arterial resistente (HAR): PA não controlada em uso de três anti-hipertensivos de classes distintas (incluindo IECA/BRA, bloqueador de canal de cálcio e diurético tiazídico) em doses máximas toleradas e com adesão comprovada. A quarta droga de escolha inequívoca é a espironolactona.
Raciocínio clínico
Nosso paciente chega ao consultório com o tripé farmacológico clássico e sinérgico otimizado (IECA + BCC + tiazídico), boa adesão e MAPA confirmando que não se trata de hipertensão do avental branco (pseudorresistência). Também não há pistas de apneia obstrutiva do sono (dorme bem, sem sonolência diurna).
Estamos diante de uma hipertensão resistente verdadeira. O próximo passo terapêutico padronizado é a introdução de um antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona), respaldado pelo clássico estudo PATHWAY-2.
Por que não as outras opções? Betabloqueadores (como bisoprolol) são opções secundárias (quinta droga ou se houver indicação específica, como IC ou coronariopatia). Vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil) e agonistas alfa-centrais (clonidina) ficam reservados para etapas posteriores ou intolerância à espironolactona, devido ao perfil desfavorável de efeitos adversos. Nitratos não têm papel no tratamento rotineiro da hipertensão arterial crônica.
Por que acontece
A base fisiopatológica predominante na hipertensão resistente é a retenção inapropriada de sódio e expansão de volume, frequentemente mediada por hiperaldosteronismo relativo ou aldosterona não suprimida.
O bloqueio do receptor mineralocorticoide pela espironolactona promove natriurese, reduz a volemia efetiva e atenua o tônus vascular mediado pelo excesso de mineralocorticoides.
Conduta
A conduta de escolha, segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), é associar espironolactona na dose inicial de 12,5 a 25 mg/dia, podendo titular até 50 mg/dia.
Antes de iniciar e durante o seguimento, é mandatória a monitorização de potássio sérico e função renal (risco de hipercalemia, sobretudo em associação com IECA). A contraindicação clássica ao uso de espironolactona é a presença de K⁺ > 5,0 mEq/L ou taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73 m².
Caso a espironolactona não seja tolerada (ex.: ginecomastia) ou contraindicada, as alternativas incluem outros poupadores de potássio (amilorida), betabloqueadores, clonidina ou vasodilatadores diretos.
Como isso cai nas provas
Hipertensão resistente costuma cair como conduta direta da "quarta droga" ou na diferenciação entre resistência verdadeira e pseudorresistência:
- –Hipertensão Resistente vs. Pseudorresistência: o discriminador é afastar má adesão medicamentosa e descartar efeito do avental branco via MAPA ou MRPA.
- –Hipertensão Resistente vs. Hipertensão Refratária: a resistente não controla com 3 drogas (sendo 1 diurético) ou controla com 4 drogas; a refratária é a PA não controlada apesar de 5 ou mais classes anti-hipertensivas, incluindo espironolactona e tiazídico de longa ação.
Para memorizar
- –Hipertensão resistente = PA não controlada com 3 classes (IECA/BRA + BCC + Tiazídico) em doses plenas e adesão confirmada
- –Afaste sempre pseudorresistência (adesão + MAPA/MRPA)
- –4ª droga de escolha: Espironolactona (12,5 a 25 mg/dia)
- –Cuidado com a associação IECA + espironolactona: vigiar K⁺ e creatinina
- –Betabloqueadores, clonidina e hidralazina entram apenas nas linhas seguintes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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