O que decide a resposta

"O esclarecimento sobre o uso da terapia de reposição de nicotina (TRN) deve ser feito no dia da cessação de fumar." A TRN (adesivo, goma ou pastilha) inicia-se exatamente no "Dia D" (o dia escolhido para parar totalmente de fumar), momento em que as orientações de uso prático e manejo dos sintomas de abstinência devem ser consolidadas com o paciente.

Raciocínio clínico

A abordagem do tabagismo no SUS combina a intervenção cognitivo-comportamental com o tratamento farmacológico quando indicado (escore de Fagerström elevado ou falha prévia apenas comportamental).

A terapia de reposição de nicotina (TRN) tem farmacocinética pensada para substituir a nicotina inalada a partir do momento em que o cigarro é suspenso:

• –O início da TRN ocorre no próprio Dia D (dia da cessação), e não com antecedência, diferentemente da bupropiona, que deve ser iniciada 7 a 14 dias antes da parada para atingir nível sérico terapêutico estável.

Ao avaliar as outras alternativas:

• –O acolhimento no SUS não exclui menores de 16 anos; o cuidado se adapta à faixa etária.
• –O tabagismo é uma doença crônica recidivante, sendo proibido impor limites arbitrários ao número de tentativas de cessação por ano.
• –A abordagem cognitivo-comportamental pode ser conduzida por qualquer profissional de saúde de nível superior devidamente capacitado (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais), não sendo exclusividade da psicologia nem delegada a profissionais de nível médio.

Por que acontece

A TRN fornece nicotina pura para ligar-se aos receptores colinérgicos nicotínicos centrais, atenuando a síndrome de abstinência e a fissura (craving). Se usada enquanto o paciente ainda fuma na carga habitual, há risco de toxicidade por níveis excessivos de nicotina.

Conduta

Segundo o PCDT do Tabagismo (Ministério da Saúde, 2020):

• –Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): base do tratamento para todos, em 4 sessões semanais estruturadas, seguidas de manutenção quinzenal e mensal.
• –TRN (adesivo transdérmico): 21 mg/dia (se ≥ 20 cigarros/dia), 14 mg/dia (10-19 cigarros/dia) ou 7 mg/dia (< 10 cigarros/dia), com redução gradual ao longo de 8 a 12 semanas. Formas de alívio rápido (goma/pastilha de 2 mg ou 4 mg) são associadas sob demanda para fissuras agudas.
• –Bupropiona: 150 mg/dia por 3 dias, progredindo para 150 mg 2×/dia (intervalo mínimo de 8 h) por 8 a 12 semanas, iniciada 7 a 14 dias antes do Dia D.

O que NÃO fazer: prescrever bupropiona para pacientes com histórico de crises convulsivas, transtorno bipolar ou anorexia/bulimia (risco de redução do limiar convulsivo).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente comparando o manejo do tabagismo com outros transtornos por substâncias:

• –Tabagismo vs. Álcool (Abstinência): na abstinência alcoólica, o tratamento farmacológico agudo utiliza benzodiazepínicos (como diazepam) para prevenir convulsões e delirium tremens; no tabagismo, o foco medicamentoso é o controle da fissura e sintomas autonômicos com TRN e/ou bupropiona/vareniclina.
• –TRN vs. Bupropiona: o discriminador temporal é clássico — a TRN começa no Dia D, enquanto a bupropiona começa 1 a 2 semanas antes da cessação.