O que decide a resposta

"Dor abdominal difusa e febre há 3 dias, associadas a alteração do ciclo sono-vigília" e "macicez móvel presente" em paciente com cirrose hepática.

A regra de ouro da hepatologia manda: todo cirrótico com ascite admitido no pronto-socorro com febre, dor abdominal, leucocitose, piora de função renal ou encefalopatia hepática precisa de paracentese diagnóstica imediata para afastar ou confirmar peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma descompensação aguda da cirrose caracterizada por encefalopatia hepática (flapping e inversão do ciclo vigília-sono) associada a sinais de alarme infecciosos (febre, leucocitose de 14.500/mm³ e dor abdominal).

A principal causa desencadeante de encefalopatia e disfunção renal aguda no cirrótico é a infecção, sendo a PBE a mais frequente e traiçoeira, já que frequentemente cursa sem sinais clássicos de peritonite (sem descompressão dolorosa, como descrito no exame).

O que mais poderia ser? Uma infecção de outro foco (urinário, pulmonar), constipação ou sangramento digestivo. No entanto, na presença de ascite ("macicez móvel presente"), a análise do líquido ascítico é mandatória antes de qualquer outra propedêutica invasiva ou início de antibióticos.

A paracentese diagnóstica é um procedimento de beira de leito, de baixo risco, baixo custo e que define a conduta terapêutica em minutos por meio da contagem de polimorfonucleares (PMN).

Por que acontece

A PBE ocorre pela translocação bacteriana de patógenos entéricos (principalmente E. coli e Klebsiella) da luz intestinal para linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea, colonizando o líquido ascítico.

Como o líquido ascítico do cirrótico tem baixa concentração de proteínas e baixa atividade opsônica/complemento, as bactérias proliferam e geram resposta inflamatória neutrofílica local e sistêmica.

Conduta

A conduta imediata é a paracentese diagnóstica (retirada de 20 a 50 mL de líquido) com solicitação de citometria global e específica, bioquímica (proteína total, albumina, glicose, LDH) e inoculação de líquido em frascos de hemocultura à beira do leito.

Se PMN ≥ 250/mm³, confirma-se o diagnóstico de PBE ou neutroascites e inicia-se prontamente:

• –Ceftriaxona 2 g IV/dia (ou cefotaxima 2 g IV 8/8h) por 5 a 7 dias;
• –Albumina humana IV para prevenção de síndrome hepatorrenal: 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3 (conforme diretrizes da EASL e AASLD).

O que NÃO fazer: não atrasar a paracentese para aguardar exames de imagem (TC ou USG); não iniciar antibioticoterapia empírica antes da coleta do líquido (a menos que a punção seja tecnicamente inviável); e não realizar paracentese de grande volume sem antes definir se há infecção em curso.

Como isso cai nas provas

A abordagem da PBE costuma aparecer como decisão diagnóstica imediata ou cálculo do tratamento/profilaxia. As principais confusões de prova:

• –PBE vs. Peritonite Bacteriana Secundária (PBS): o discriminador são os Critérios de Runyon (PBS apresenta ≥ 2 critérios: proteína total > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH acima do limite superior sérico, ou flora polimicrobiana na cultura/Gram), exigindo tomografia e avaliação cirúrgica urgente.
• –PBE vs. Bacteriascite não neutrocítica: o discriminador é a contagem de PMN < 250/mm³ com cultura positiva (tratar somente se o paciente for sintomático; se assintomático, repetir a paracentese).
• –Paracentese diagnóstica vs. Paracentese de alívio: a diagnóstica coleta pequena alíquota (20-50 mL) para investigar descompensação; a de alívio/evacuadora destina-se a ascite tensa refratária com desconforto respiratório e exige reposição de albumina (8 g por litro retirado acima de 5 L).