O que decide a resposta

"Conta que está sempre ansiosa e com medo porque sofre violência do marido, apanha quase todas as semanas. Ele toma conta do seu dinheiro, não a deixa com nada e força relações sexuais [...] Em alguns dias, ele se transforma, pede perdão e jura que vai melhorar. Mas após algum tempo volta a ser agressivo."

O relato descreve as três fases clássicas do ciclo da violência doméstica (tensão, agressão e "lua de mel") em uma situação crônica de violência física, patrimonial, psicológica e sexual. Diante dessa revelação na atenção primária, além da notificação compulsória no SINAN, a intervenção imediata prioritária é a construção conjunta de um plano de segurança e o encaminhamento à rede intersetorial de apoio, preservando a autonomia da mulher.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher em situação de violência por parceiro íntimo (VPI). O primeiro passo da equipe de saúde já foi dado: escuta qualificada e preenchimento da ficha de notificação compulsória de violência interpessoal/autoprovocada.

A partir daqui, a conduta médica divide-se entre suporte em saúde e proteção:

• –Construção do plano de segurança: avaliar o risco iminente de morte (acesso a armas, ameaças diretas, escalada da violência), definir sinais de alerta para fuga rápida, documentos importantes a serem guardados em local seguro e contatos de emergência (CREAS, Centro de Referência da Mulher, Delegacia Especializada, Casa-Abrigo).
• –Respeito à autonomia: a mulher não deve ser pressionada a sair de casa imediatamente ou a prestar queixa policial se não estiver preparada e protegida, pois o momento da ruptura/separação é estatisticamente o de maior risco de feminicídio.
• –Não revitimizar: jamais buscar "gatilhos" ou atitudes da mulher que justificariam a agressão, nem orientá-la a "se defender fisicamente".

Por que acontece

A violência doméstica opera em dinâmicas de poder e controle, estruturadas no ciclo de Walker: fase de aumento de tensão, explosão da violência e reconciliação/lua de mel.

A fase de remissão gera na vítima a expectativa de mudança e dependência emocional, dificultando o rompimento do vínculo sem suporte estruturado da rede de proteção.

Conduta

Segundo a Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência do Ministério da Saúde:

• –Preencher a Ficha de Notificação Compulsória (SINAN) — tem finalidade epidemiológica e de encaminhamento para a rede de proteção, não sendo comunicação policial direta de crime quando se trata de mulher adulta capaz.
• –Construir o plano de segurança individualizado com a paciente (onde buscar refúgio, cópias de documentos, dinheiro de emergência, senhas seguras).
• –Articular com a rede de assistência social (CRAS/CREAS), Centros de Referência de Atendimento à Mulher (CRAM) e rede jurídica (Defensoria Pública/DEAM).
• –Como há violência sexual crônica/recente, rastrear infecções sexualmente transmissíveis (sorologias para HIV, sífilis, hepatites B e C) e avaliar necessidade de contracepção de emergência e profilaxias se houve episódio nas últimas 72 horas.

O que NÃO fazer: forçar a separação imediata sem retaguarda protetiva, culpar a vítima buscando "gatilhos" ou orientá-la ao confronto físico com o agressor.

Como isso cai nas provas

Violência contra a mulher costuma aparecer de duas formas:

• –Violência aguda (sexual recente): o discriminador é a conduta biomédica com limite de tempo — profilaxia antirretroviral (PEP) até 72 horas, anticoncepção de emergência (levonorgestrel) até 72-120 horas, profilaxia para infecções bacterianas e hepatite B.
• –Violência crônica/doméstica por parceiro íntimo: o discriminador é a postura ética e o acolhimento — a resposta correta foca em plano de segurança, notificação compulsória (epidemiológica) e acionamento da rede de proteção, nunca em imposição de divórcio, aconselhamento de casal ou culpabilização da vítima.