O que decide a resposta

"O médico opta por quebrar manualmente o fecaloma na UBS e orientar melhora da oferta alimentar e suplementação proteica e de fibras. Com isso, evita a internação."

A conduta descreve perfeitamente o conceito de prevenção quaternária: um conjunto de ações que identifica pacientes em risco de intervenção médica excessiva (sobremedicalização/iatrogenia) e os protege de procedimentos ou internações desnecessárias.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa de 83 anos, frágil e com demência, apresentando um quadro agudo e puramente mecânico: fecaloma. Trata-se de uma condição de resolução clínica e ambulatorial simples (toque retal e desimpactação manual).

O pronto-socorro e a internação hospitalar trariam riscos enormes e desnecessários para essa paciente: infecção hospitalar, desorientação e delirium, imobilismo e perda funcional. Ao resolver o problema na própria Unidade Básica de Saúde (UBS) e instituir manejo dietético para evitar recidiva, o médico aplicou o princípio da não maleficência e evitou a iatrogenia hospitalar.

Não há que se falar em infração ética:

• –Não é negligência, pois o médico prestou assistência completa e imediata (não houve omissão).
• –Não é imprudência, pois a desimpactação na UBS é segura, resolutiva e indicada, sem expor a paciente a risco desproporcional.
• –Não é imperícia, pois a quebra manual do fecaloma é competência essencial da Atenção Primária à Saúde.

Por que acontece

O conceito de prevenção quaternária (proposto pelo médico belga Marc Jamoulle) baseia-se em identificar o paciente em risco de intervenções médicas excessivas para sugerir alternativas eticamente aceitáveis.

Em pacientes idosos e frágeis, o ambiente hospitalar é fonte frequente de iatrogenias (overtreatment, delirium e infecções nosocomiais); contê-los no nível primário de atenção preserva sua integridade física e funcional.

Conduta

Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e os protocolos de manejo de constipação no idoso frágil:

• –Fase aguda: desimpactação manual sob anestesia tópica (gel de lidocaína a 2%) ou amolecimento com enema/clister glicerinado, realizável com total segurança na UBS.
• –Manutenção e prevenção: hidratação hídrica adequada, aporte de fibras na dieta e, se necessário, laxativos osmóticos de rotina (como polietilenoglicol 17 g/dia via oral).

O que NÃO fazer: transferir pacientes estáveis para prontos-socorros sobrecarregados apenas para procedimentos de baixa complexidade técnica, expondo o paciente a risco iatrogênico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como aplicação prática dos níveis de prevenção de Leavell & Clark e Jamoulle, ou no bloco de responsabilidade profissional do Código de Ética Médica. Duas confusões recorrentes:

• –Prevenção Terciária versus Quaternária: a terciária tem como foco a reabilitação e redução de incapacidades de uma doença já instalada (ex.: fisioterapia motora pós-AVC, controle estrito de glicemia para evitar progressão de retinopatia); a quaternária foca exclusivamente em evitar intervenções desnecessárias, sobrediagnóstico e iatrogenia médica.
• –Culpa Médica (Negligência versus Imprudência versus Imperícia): negligência é omissão/descuido ("deixar de fazer o que devia"); imprudência é precipitação/afoiteza ("fazer sem cautela"); imperícia é inaptidão/falta de conhecimento técnico ("fazer sem saber fazer").