O que decide a resposta

"Realizado protocolo HINTS que mostrou: presença de nistagmo rotacional bilateral, teste de Skew alterado e Head impulse sem alterações."

O protocolo HINTS é o divisor de águas na síndrome vestibular aguda: a combinação de Head Impulse normal, nistagmo não unidirecional (rotacional) e desvio vertical (Skew test alterado) fecha o diagnóstico de etiologia central (alta suspeita de AVE de tronco encefálico ou cerebelo), corroborada pela sonolência e pelo perfil de risco cardiovascular da nossa paciente.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente idosa, com múltiplos fatores de risco vasculares (hipertensão, diabetes, AVE prévio), que abre um quadro de tontura contínua há 2 dias associada a sonolência (Glasgow 14).

Na síndrome vestibular aguda (vertigem/tontura persistente com náuseas/vômitos e nistagmo), a grande decisão na emergência é: periférico ou central? Para isso, usamos o exame físico à beira-leito com o protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew), cuja sensibilidade para AVE de fossa posterior nas primeiras 48 horas supera a da própria tomografia computadorizada.

Vamos ao teste:

• –Head Impulse: normal (sem sacada corretiva), o que indica que o reflexo vestíbulo-ocular periférico está intacto; logo, a lesão é central.
• –Nystagmus: rotacional bilateral (o nistagmo periférico é estritamente unidirecional e horizontal-rotatório com fase rápida para o lado são).
• –Test of Skew: alterado/positivo (presença de desalinhamento vertical corrigido na oclusão alternada), um marcador patognomônico de lesão de tronco encefálico/vias centrais.

Bastava um desses três com perfil central para indicar neuroimagem de urgência; nossa paciente tem os três.

Por que acontece

No AVE de tronco ou cerebelo, a isquemia acomete núcleos vestibulares e vias integradoras no tronco encefálico, gerando desalinhamento ocular vertical (skew) e perda do controle central sobre o nistagmo. Como as vias periféricas (labirinto e VIII par) continuam preservadas, o reflexo vestíbulo-ocular funciona perfeitamente, mantendo o Head Impulse normal (sem necessidade de sacada corretiva).

Conduta

Encaminhamento imediato para serviço de emergência com suporte neurológico e realização de ressonância magnética de crânio com difusão (DWI), padrão-ouro para lesões isquêmicas de fossa posterior (Diretrizes da AHA/ASA e Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares).

Devem ser avaliadas a elegibilidade para terapias de reperfusão conforme o tempo de evolução, controle pressórico e glicêmico, internação em Unidade de AVC e início de prevenção secundária (antiagregação plaquetária e estatina de alta potência).

O que NÃO fazer: prescrever sedativos labirínticos (como dimenidrinato ou cinarizina) e liberar a paciente para casa com diagnóstico genérico de "labirintite", o que atrasa o reconhecimento de um evento vascular com risco de herniação de fossa posterior.

Como isso cai nas provas

O tema aparece invariavelmente como o diagnóstico diferencial da síndrome vestibular aguda, cobrando a interpretação do HINTS. As principais confusões:

• –Neurite vestibular: também causa tontura contínua e náuseas por dias, mas é periférica — apresenta Head Impulse alterado (com sacada de refixação) e Skew test normal (sem desalinhamento vertical).
• –Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): dura segundos a menos de um minuto, é deflagrada por mudanças de posição da cabeça e diagnosticada pela manobra de Dix-Hallpike, sem tontura contínua ou sonolência.
• –Doença de Ménière: crises que duram de 20 minutos a algumas horas, acompanhadas obrigatoriamente do componente coclear (hipoacusia neurossensorial, plenitude auricular e zumbido).