Mulher, 40 anos de idade, 2G 2 partos cesáreos, apresenta sangramento irregular de intensidade variável com duração de até 15 dias e pausas de no máximo 1 semana, há 4 meses. Nega comorbidades. Fez laqueadura tubária no último parto. Realizou ultrassom endovaginal que mostrou útero bicorno com miométrio heterogêneo, espessura endometrial de 8 mm e volume uterino de 136 cm3, ovários sem alterações. O tratamento adequado é
O DIU liberador de 19,5 mg de levonorgestrel (Kyleena) é contraindicado na presença de distorções anatômicas importantes da cavidade uterina, como o útero bicorno, devido ao risco elevado de posicionamento incorreto, perfuração e expulsão.
O anticoncepcional hormonal combinado oral (etinilestradiol 30 mcg + drospirenona 3 mg) atua sistemicamente em ambas as cavidades do útero bicorno, promovendo estabilização endometrial e regularização do ciclo menstrual sem risco mecânico.
Apesar de o DIU liberador de 52 mg de levonorgestrel (Mirena) ser a primeira linha no SUA em cavidade normal, a duplicidade cavitária do útero bicorno inviabiliza sua inserção e eficácia uniforme.
A drospirenona isolada de 4 mg é comercializada em regime de uso contínuo (24 comprimidos ativos + 4 inertes) e, isolada, é menos eficaz no controle imediato do sangramento irregular em comparação à terapia combinada com estrogênio.
O estrogênio isolado sem oposição de progestagênio estimula a proliferação endometrial desordenada, aumentando o risco de hiperplasia e agravando o quadro hemorrágico em mulheres com útero íntegro.
Esta é uma das 78 questões de palm-coein no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Realizou ultrassom endovaginal que mostrou útero bicorno" somado ao relato de "sangramento irregular de intensidade variável com duração de até 15 dias e pausas de no máximo 1 semana".
A malformação mülleriana com cavidade uterina duplicada/distorcida inviabiliza o uso de dispositivos intrauterinos, tornando a terapia hormonal combinada oral a melhor escolha para restaurar o suporte endometrial e regularizar o ciclo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente de 40 anos apresenta um sangramento uterino anormal de padrão irregular, com espessura endometrial dentro dos limites (8 mm) e ovários normais, sem comorbidades clínicas ou fatores de risco para tromboembolismo.
O que mais poderíamos indicar e o que elimina cada opção?
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG 52 mg) é habitualmente a primeira linha no manejo do sangramento uterino anormal disfuncional. No entanto, a presença de útero bicorno impede sua inserção adequada: o dispositivo cobriria apenas uma das cavidades, deixaria o outro hemiútero vulnerável ao sangramento e apresentaria risco inaceitável de perfuração miometrial ou expulsão espontânea.
O uso de progestagênio isolado pode ser uma alternativa em pacientes com contraindicação a estrogênio, mas a formulação proposta (drospirenona isolada em esquema 21/7) não é a apresentação clínica aprovada (regime de 24/4 contínuo) e não confere o mesmo controle de ciclo que o componente estrogênico associado.
Já o estrogênio isolado é formalmente contraindicado em mulheres com útero íntegro, pelo risco de hiperplasia e exacerbação do sangramento por estímulo proliferativo sem oposição. A associação de etinilestradiol 30 mcg + drospirenona 3 mg em esquema clássico de 21 dias com 7 dias de pausa estabiliza o endométrio de forma sistêmica e restaura o padrão de descamação programada.
Por que acontece
No útero bicorno, a ação sistêmica dos hormônios atinge uniformemente ambos os hemiúteros.
O estrogênio promove o reparo e a estabilização da microvasculatura do endométrio basal, enquanto o progestagênio induz a transformação secretora e impede o crescimento endometrial desordenado, garantindo uma descamação previsível e controlada no período de pausa.
Conduta
A conduta padrão-ouro, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e da FIGO, para o manejo farmacológico do sangramento uterino anormal de causa não estrutural (ou com componente anatômico que contraindique terapias intracavitárias) consiste no uso de anticoncepcionais hormonais combinados orais em baixas doses (etinilestradiol 30 mcg associado a um progestagênio, como a drospirenona 3 mg, em regime 21/7).
Não inserir DIU de cobre ou DIU-LNG em cavidades uterinas com distorções anatômicas graves ou duplicidade cavitária (útero bicorno, septado ou didelfo), enquadradas como Categoria 4 (risco inaceitável) pelos Critérios de Elegibilidade da OMS.
Como isso cai nas provas
- –DIU-LNG 52 mg vs. Malformação Uterina: o DIU de levonorgestrel é o padrão-ouro no SUA não estrutural clássico; o discriminador que derruba o DIU e direciona a conduta para o ACO combinado é o achado ultrassonográfico de distorção da cavidade (útero bicorno, septado ou mioma submucoso FIGO 0/1).
- –Esquemas hormonais no SUA: a prova testa o conhecimento dos regimes; o discriminador para uso de terapia combinada é a necessidade de estabilização endometrial imediata em paciente sem contraindicação clínica ao estrogênio.
Para memorizar
- –Malformação mülleriana (útero bicorno) = contraindicação para inserção de DIU (cobre ou levonorgestrel)
- –DIU em útero bicorno trata apenas um corno e cursa com alto risco de expulsão/perfuração
- –ACO combinado (etinilestradiol + progestagênio) atua por via sistêmica em ambos os cornos
- –Estrogênio isolado nunca deve ser usado em mulheres com útero preservado
- –Sem comorbidades ou tabagismo aos 40 anos: ACO combinado é seguro e eficaz
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 78 questões de palm-coein no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- FMJ · SP · 2026 · Questão 42Uma paciente de 60 anos de idade, com menopausa aos 48, referiu sangramento genital em pequena quantidade sem cólicas por 4 dias, e que findou há 20…
- HUSE · SE · 2026 · Questão 84Paciente, 36 anos, tabagista, com histórico de enxaqueca com aura, procura serviço de urgência por apresentar sangramento genital em grande quantidade…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 41A figura abaixo representa malformações uterinas que podem ser classificadas respectivamente como:
- SES · DF · 2026 · Questão 58Uma paciente de 25 anos de idade procurou atendimento por sangramento uterino irregular há quatro meses, com intervalos variáveis entre 15 e 45 dias,…
- SÍRIO · SP · 2026 · Questão 65Menina de 16 anos, sem antecedentes clínicos e com menarca aos 15 anos, apresenta quadro de sangramento uterino anormal agudo (SUA-a), com sangramento…
- UFCSPA · RS · 2026 · Questão 29Paciente de 29 anos chega para atendimento com queixa de sangramento uterino irregular e imprevisível, sem nenhum outro sintoma associado. Ao exame…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos