O que decide a resposta

"Uma vez que o quadro do paciente foi classificado como grave". Na hepatite alcoólica aguda com critérios de gravidade (Índice de Maddrey ≥ 32 ou MELD > 20), a droga de primeira linha com impacto na sobrevida a curto prazo é a prednisolona.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de hepatite alcoólica aguda: icterícia de início rápido, febre baixa, dor em hipocôndrio direito e hepatomegalia em um usuário pesado de álcool após episódio recente de libação, com testes rápidos para hepatites virais negativos.

O próprio enunciado já estabelece que o quadro é grave. A estratificação clássica é feita pela Função Discriminante de Maddrey:

`4,6 × [tempo de protrombina do paciente - controle (s)] + bilirrubina total (mg/dL)`. Valores ≥ 32 indicam gravidade e risco elevado de óbito em 30 dias.

Frente ao diagnóstico diferencial:

• –As hepatites virais agudas estão excluídas pela sorologia negativa e pelo contexto etílico.
• –A colangite aguda obstrutiva causaria dor biliar com dilatação ductal ao ultrassom e sepse bacteriana evidente.
• –A intoxicação por paracetamol exigiria história compatível e cursaria com elevação explosiva de transaminases (na casa dos milhares), enquanto a hepatite alcoólica tipicamente cursa com transaminases moderadamente elevadas (geralmente < 300-500 U/L) com padrão AST > ALT (relação > 2:1).

Por que acontece

O consumo abusivo de álcool rompe a barreira intestinal, translocando lipopolissacarídeos (endotoxinas) para a circulação portal. Isso ativa as células de Kupffer hepáticas, deflagrando uma intensa tempestade inflamatória mediada por citocinas (como TNF-α e interleucinas). O corticoide atua reprimindo a transcrição desses mediadores inflamatórios, freando a necrose hepatocitária aguda.

Conduta

Prednisolona 40 mg/dia via oral por 28 dias (ou metilprednisolona 32 mg/dia IV, se impossibilidade de via oral), conforme as diretrizes da AASLD 2018 e da EASL 2018. Preferimos a prednisolona à prednisona porque esta última depende de conversão hepática, prejudicada no fígado em falência aguda.

No 7º dia de corticoterapia, é mandatório calcular o Escore de Lille:

• –Se Lille < 0,45: paciente respondedor, completa os 28 dias com posterior desmame.
• –Se Lille ≥ 0,45: paciente não respondedor, o corticoide deve ser suspenso devido ao alto risco de complicações infecciosas sem ganho de sobrevida.

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar inibidores de TNF-α (como infliximabe ou etanercepte), pois estudos clínicos demonstraram aumento expressivo de mortalidade por infecções graves/sepse.
• –Não indicar pentoxifilina como primeira escolha: o grande ensaio clínico STOPAH demonstrou ausência de benefício em sobrevida.

Como isso cai nas provas

Aparece como identificação da estratificação de gravidade e escolha do fármaco correto no manejo da hepatite alcoólica.

• –Hepatite alcoólica grave vs. Hepatite alcoólica leve/moderada: o discriminador é o Índice de Maddrey (≥ 32 = grave, indica corticoide; < 32 = não grave, apenas abstinência e suporte nutricional).
• –Hepatite alcoólica grave vs. Intoxicação por paracetamol: a intoxicação por paracetamol exige N-acetilcisteína baseada no nomograma de Rumack-Matthew, enquanto a hepatite alcoólica grave recebe prednisolona.
• –Prednisolona vs. Pentoxifilina: a prednisolona é a única com benefício sustentado em diretriz; a pentoxifilina perdeu indicação após o ensaio STOPAH.