O que decide a resposta

"Sangramento menstrual abundante com duração de 9 dias e cólicas menstruais (...) útero aumentado 3 vezes de tamanho, móvel". Diante de sangramento uterino anormal (SUA) com aumento uterino no exame físico, a suspeita recai sobre causas estruturais do sistema PALM-COEIN (principalmente adenomiose e miomatose). A propedêutica armada inicial obrigatória é a ultrassonografia endovaginal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de SUA estrutural: hipermenorreia, dismenorreia secundária importante e útero aumentado globalmente, com histórico de múltiplas cesáreas (fator de risco marcante para adenomiose).

O diagnóstico diferencial clínico inclui:

• –Adenomiose: infiltração endometrial no miométrio, gerando útero aumentado, globoso e doloroso com dismenorreia progressiva.
• –Leiomiomatose uterina: proliferação miometrial que cursa com aumento uterino, sangramento e dismenorreia.
• –Pólipos e espessamento endometrial: causas comuns de SUA que exigem visualização da cavidade.

Antes de propor tratamento invasivo (como histerectomia), tratamento clínico com dispositivo intrauterino (que exige cavidade endometrial sem distorção anatômica) ou métodos diagnósticos de maior custo ou invasividade (ressonância e histeroscopia), o primeiro passo é sempre a avaliação ultrassonográfica.

Por que acontece

O sangramento excessivo e as cólicas decorrem da alteração na contratilidade miometrial e do aumento da superfície vascular uterina, associados à superprodução local de prostaglandinas pela presença de tecido ectópico (adenomiose) ou proliferação tumoral benigna (mioma).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da FIGO, a propedêutica inicial no sangramento uterino anormal em idade fértil exige:

• –Exclusão de gestação (β-hCG);
• –Ultrassonografia transvaginal como método de imagem de primeira linha para avaliar miométrio, anexos e espessura endometrial.

O que NÃO fazer: não indicar histerectomia sem diagnóstico etiológico firmado, nem inserir DIU de levonorgestrel sem antes conhecer a anatomia da cavidade uterina (risco de falha, expulsão ou contraindicação por mioma submucoso).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na etapa de investigação do algoritmo PALM-COEIN. As principais confusões são:

• –USG transvaginal vs. Histeroscopia: a USG é o exame inicial de triagem; a histeroscopia é padrão-ouro para lesões focais intracavitárias (pólipo, mioma submucoso) ou espessamento endometrial suspeito após a USG.
• –USG transvaginal vs. Ressonância Magnética: a RM pélvica tem alta acurácia para adenomiose e mapeamento de miomas, mas fica restrita a casos duvidosos na ultrassonografia ou planejamento cirúrgico de alta complexidade.
• –Adenomiose vs. Miomatose: a adenomiose costuma apresentar útero difusamente aumentado, simétrico e amolecido; a miomatose frequentemente gera aumento assimétrico e nodular.