O que decide a resposta

"Colo uterino avermelhado, canal endocervical sangrante facilmente" associado ao fato de que a unidade "não dispõe de exames para identificar o(os) agente(s) patógeno(s) envolvido(s)".

A presença de friabilidade cervical e sangramento ao toque define cervicite aguda. Pela abordagem sindrômica do Ministério da Saúde na ausência de métodos laboratoriais imediatos, a conduta mandatória é tratar simultaneamente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem fatores de risco epidemiológicos claros (adolescente, múltiplos parceiros, preservativo irregular) e apresenta ectopia/colo friável com sangramento endocervical induzido, além de corrimento bolhoso.

O que mais poderia ser?

• –Vaginose bacteriana causa corrimento acinzentado e odor fétido, mas não produz inflamação cervical nem sangramento endocervical.
• –Candidíase vulvovaginal gera prurido intenso e placas esbranquiçadas aderidas, poupando o canal endocervical.
• –Tricomoníase pode gerar corrimento bolhoso e colpites difusas ("colo em framboesa"), e frequentemente coexiste com ISTs endocervicais.

Porém, quando há secreção mucopurulenta ou friabilidade no canal endocervical, o foco terapêutico imediato e inegociável é impedir a ascensão dos patógenos para o trato genital superior (prevenção de Doença Inflamatória Pélvica), exigindo cobertura bacteriana plena para gonococo e clamídia.

Por que acontece

N. gonorrhoeae e C. trachomatis têm tropismo exclusivo pelo epitélio colunar do canal endocervical. A infecção deflagra resposta inflamatória intensa no estroma subepitelial, causando vasodilatação local, infiltrado neutrofílico e perda da integridade vascular superficial, o que se traduz clinicamente pela friabilidade e sangramento ao toque.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Ceftriaxona 500 mg IM em dose única (cobertura para N. gonorrhoeae) associada a Azitromicina 1 g (1.000 mg) VO em dose única (cobertura para C. trachomatis). Como opção à azitromicina, pode-se utilizar Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias.
• –Havendo suspeita ou confirmação de tricomoníase concomitante (sugerida pelas bolhas), associa-se Metronidazol 2 g VO dose única (ou 500 mg 12/12h por 7 dias).

O que NÃO fazer: prescrever quinolonas (como ciprofloxacino ou levofloxacino) para gonococo no Brasil, devido às taxas de resistência bacteriana superiores a 50%, nem esquemas incompletos que cubram apenas um dos dois agentes.

Como isso cai nas provas

O tema aparece majoritariamente em questões de conduta direta ou de diferenciação sindrômica entre vulvovaginites e cervicites:

• –Cervicite versus Vaginose Bacteriana / Candidíase: o discriminador é o acometimento endocervical (secreção purulenta no orifício externo, colo friável e sinusorragia), que inexiste nas vaginoses e vaginites puras.
• –Cervicite versus Doença Inflamatória Pélvica (DIP): o discriminador para progressão a DIP é a presença de dor à mobilização do colo uterino, dor anexial ou dor à palpação uterina (critérios maiores de DIP), que impõem internação ou esquemas antimicrobianos mais ampliados e prolongados.