O que decide a resposta

"Apresenta ciclos menstruais irregulares e acne, e preferiria ter ciclos regulares." A combinação de irregularidade menstrual e acne direciona para um método com componente estrogênico, capaz de induzir descamação previsível e elevar a SHBG, enquanto a esteatose hepática sem disfunção é Categoria 1 da OMS para o uso de métodos combinados.

Raciocínio clínico

A paciente traz duas demandas clínicas que ultrapassam a contracepção: hiperandrogenismo cutâneo (acne) e necessidade de previsibilidade menstrual.

Os métodos baseados exclusivamente em progestagênio — injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona, implante subdérmico de etonogestrel e DIU de levonorgestrel — frequentemente alteram o padrão menstrual (com episódios de sangramento de escape ou amenorreia) e não melhoram a acne, podendo até agravá-la por efeito androgênico intrínseco. Além disso, o injetável trimestral tem associação documentada com ganho ponderal em pacientes obesas.

O DIU de cobre não contém hormônios; logo, não atua no eixo gonadal para tratar a acne e não corrige o sangramento menstrual irregular.

A esteatose hepática não alcoólica isolada, sem cirrose ou falência hepática, mantém a função de síntese preservada, permitindo o uso seguro do injetável combinado mensal.

Por que acontece

O componente estrogênico estimula a produção hepática de SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin), que se liga aos androgênios e derruba os níveis de testosterona livre, inibindo a sebogênese na unidade pilossebácea. Ao mesmo tempo, a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com pausas programadas estabiliza o endométrio e regulariza o intervalo dos sangramentos.

Conduta

Prescrição de contraceptivo injetável combinado mensal (como cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg ou enantato de estradiol 10 mg + algestona acetofenida 150 mg, via intramuscular a cada 30 ± 3 dias), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e as recomendações da FEBRASGO.

Não indicar métodos de progestagênio isolado de depósito para quem busca ciclicidade rigorosa ou controle de acne, reservando o rastreamento hepático para casos com suspeita de hepatopatia crônica avançada.

Como isso cai nas provas

• –DIU liberador de levonorgestrel: método reversível de longa ação (LARC) de altíssima eficácia para contracepção e menorragia, mas que costuma gerar padrão de sangramento imprevisível nos primeiros meses e não oferece melhora para a acne.
• –Injetável trimestral de AMPD: opção parenteral eficaz, porém associada a ganho de peso, sangramento irregular/amenorreia e perda transitória de densidade mineral óssea, sem benefício antiandrogênico.
• –DIU de cobre: alternativa não hormonal isenta de eventos trombóticos ou hepáticos, mas que frequentemente aumenta o fluxo menstrual e a dismenorreia, sem controle hormonal sobre a pele.