Para responder às questões de números 7 e 8, considere o caso clínico abaixo Homem, 45 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por hiporexia, náuseas e desconforto abdominal em hipocôndrio direito há 1 semana, evoluindo com "amarelidão" e febre há 3 dias. Etilista importante desde os 20 anos com última intoxicação alcoólica há 15 dias. Nega comorbidades e uso de outras substâncias. Nega relações sexuais desprotegidas no último ano. Ao exame físico, os sinais vitais estão normais, apresenta icterícia em escleras e frênulo lingual. O abdome está globoso, RHA presentes, flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito com fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal direito, sem sinais de peritonite. O restante do exame físico está normal. Realizou teste rápido para hepatites virais, todos não reagentes. Considerando o caso clínico, entre as opções abaixo, o padrão laboratorial mais provável para este paciente é:
A relação TGP/TGO < 1 indica numericamente que TGO é superior a TGP, mas não especifica o critério diagnóstico consolidado da doença alcoólica, que exige a relação TGO/TGP > 2.
Uma relação TGO/TGP < 1 (ou seja, TGP > TGO) é o perfil típico das hepatites virais agudas e da esteatoepatite metabólica (MASH), não da agressão alcoólica aguda.
O quadro é agudo/subagudo com lesão hepatocelular contínua pós-libação, manifestando-se por elevação mantida e desproporcional de TGO sobre TGP, e não por flutuações isoladas de TGP.
Esta alternativa inverteu os termos da relação (colocou TGP no numerador ≥ 2), o que indicaria predomínio de TGP sobre TGO, o oposto do mecanismo fisiopatológico do álcool.
Representa com precisão a assinatura laboratorial da hepatite alcoólica: aumento de transaminases com predomínio de TGO sobre TGP em uma proporção superior a 2:1 (TGO/TGP > 2).
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Autoimune, Metabólicas e Tóxicas
O que decide a resposta
"Etilista importante desde os 20 anos com última intoxicação alcoólica há 15 dias", associado à tríade clínica de dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre, com sorologias virais negativas. O quadro fecha o diagnóstico de hepatite alcoólica aguda, cujo padrão laboratorial patognomônico é a elevação de transaminases com relação TGO/TGP > 2 (AST/ALT > 2).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de inflamação e necrose hepatocelular desencadeada pelo consumo pesado de álcool: hepatomegalia dolorosa, icterícia de instalação rápida e febre (resposta inflamatória sistêmica mediada por citocinas como TNF-α e IL-6).
Ao avaliar o padrão laboratorial de necrose hepática neste contexto:
- –Hepatites virais agudas: descartadas pelos testes rápidos negativos; além disso, nelas a necrose costuma cursar com TGP > TGO (relação TGO/TGP < 1) e níveis de transaminases expressivos, frequentemente > 1.000 U/L.
- –Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD/MASH): o padrão habitual cursa com TGP > TGO (relação < 1), invertendo apenas quando há progressão para cirrose avançada.
- –Colangite / Coledocolitíase: o padrão inicial é marcadamente colestático (elevação predominante de fosfatase alcalina e GGT), sem a dissociação mitocôndria-específica das transaminases.
Portanto, o achado esperado e exigido na hepatite alcoólica é a elevação moderada das aminotransferases (geralmente < 400–500 U/L) com TGO pelo menos o dobro da TGP.
Por que acontece
O etanol e seu metabólito (acetaldeído) são toxicamente lesivos às mitocôndrias, organelas onde se concentra a maior fração de TGO (AST). Somado a isso, o etilismo crônico provoca deficiência de piridoxina (vitamina B6), cofator essencial para a síntese celular de TGP (ALT), deprimindo a produção e liberação de TGP em relação à TGO.
Conduta
A estratificação de gravidade imediata é obrigatória pelo cálculo da Função Discriminante de Maddrey (FDM) ou do escore MELD, conforme as diretrizes da AASLD e EASL.
Se FDM ≥ 32 (ou MELD > 20), define-se hepatite alcoólica grave: a conduta é prednisolona 40 mg/dia via oral por 28 dias. Ao 7º dia de corticoterapia, calcula-se o Escore de Lille: se Lille > 0,45 (não respondedor), o corticoide deve ser suspenso devido ao alto risco infeccioso sem benefício em sobrevida.
O que NÃO fazer: iniciar corticoterapia sem antes excluir infecção ativa bacteriana, sangramento gastrointestinal agudo ou lesão renal aguda grave não compensada.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado pelo reconhecimento do padrão laboratorial clássico ou pela indicação do tratamento farmacológico na forma grave. Discriminadores essenciais:
- –Hepatite alcoólica vs. Hepatites virais agudas: hepatite alcoólica tem TGO/TGP > 2 e transaminases < 500 U/L; hepatite viral aguda tem TGO/TGP < 1 com transaminases tipicamente > 1.000 U/L.
- –Hepatite alcoólica vs. Esteatoepatite metabólica (MASH): MASH apresenta TGO/TGP < 1, exceto em estágios finais de cirrose.
Para memorizar
- –Hepatite alcoólica = TGO/TGP > 2 (AST > ALT)
- –Transaminases raramente passam de 400–500 U/L
- –Febre + icterícia + dor em hipocôndrio direito após libação alcoólica
- –FDM ≥ 32 ou MELD > 20 = forma grave (indicação de Prednisolona 40 mg/dia)
- –Escore de Lille no D7 > 0,45 = suspender corticoide por falha terapêutica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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