O que decide a resposta

"Dor abdominal há 1 hora", "PA: 74 x 32 mmHg", "tônus uterino aumentado", "ausência de batimentos cardíacos fetais" e "pequena quantidade de sangue no canal vaginal". A tríade clássica de dor súbita, hipertonia uterina e sangramento vaginal com repercussão hemodinâmica materna desproporcional e óbito fetal fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP) (Classificação de Sher Grau III).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma emergência obstétrica clássica da segunda metade da gestação. O útero hipertônico ("em tábua" ou lenhoso) associado a choque hipovolêmico materno e óbito fetal é a apresentação típica do DPP grave.

A dissociação entre o sangramento genital visível ("pequena quantidade") e a gravidade do choque (PA 74 × 32 mmHg) decorre do fato de que, em cerca de 20% dos casos, a hemorragia é retroplacentária oculta.

No diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade da gestação:

• –Placenta prévia cursa tipicamente com sangramento indolor, de sangue vermelho vivo, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada até fases tardias de choque materno.
• –Rotura uterina manifesta-se classicamente durante o trabalho de parto (frequentemente com cicatriz uterina prévia), com parada das contrações, subida da apresentação fetal e fácil palpação de partes fetais fora do útero.
• –Rotura de vasa prévia apresenta sangramento subito associado à amniorrexe, com sofrimento fetal agudo imediato por perda de sangue fetal puro, sem dor importante ou hipertonia materna.

Por que acontece

A ruptura de vasos deciduais gera um hematoma retroplacentário que desseca e separa a placenta da decídua basal. O extravasamento de sangue e substâncias tromboplásticas para o miométrio causa contração tetânica reflexa (hipertonia uterina) e isquemia, levando à dor intensa e à interrupção da troca gasosa materno-fetal, culminando em óbito fetal rápido.

Conduta

Estabilização hemodinâmica materna imediata (acesso venoso calibroso calibres 14G ou 16G, ressuscitação volêmica com cristaloides e protocolo de transfusão maciça conforme necessidade) associada à interrupção imediata da gestação.

Com feto morto e colo impérvio (sem condições favoráveis para parto vaginal iminente), a conduta de escolha é o parto por via alta (cesariana de emergência), visando estancar a hemorragia materna e prevenir complicações graves, como coagulação intravascular disseminada (CIVD) e atonia uterina pós-parto (útero de Couvelaire).

O que NÃO fazer: nunca aguardar exames de imagem (como ultrassonografia) para confirmar o diagnóstico quando o quadro clínico é típico e instável; a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para DPP (cerca de 50%) e não deve atrasar a cirurgia de emergência.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação é cobrado pelo contraste de achados semiológicos:

• –Placenta Prévia: sangramento vermelho vivo, indolor, tônus uterino normal e feto vivo; contraindica toque vaginal.
• –Rotura Uterina: precedida por hiperdinamia e anel de Bandl-Frommel (iminência); na rotura consumada ocorre dor lancinante seguida de alívio temporário, perda do tônus uterino e palpação fácil de partes fetais.
• –Vasa Prévia: sangramento após amniorrexe (rotura das membranas) com bradicardia fetal fulminante e ausência de dor ou repercussão materna.