O que decide a resposta

"Gestante de 39 semanas com 3 cesáreas anteriores é internada para cesárea iterativa." Em gestações a termo com segmento uterino inferior bem formado, a histerotomia padrão-ouro e de primeira escolha é SEMPRE a incisão segmentar transversa (técnica de Kerr), independentemente da apresentação fetal ou do histórico de cesáreas anteriores.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está com 39 semanas (feto a termo) e segmento inferior plenamente desenvolvido. Mesmo com o feto em apresentação pélvica e peso estimado de 3.700 g, o espaço segmentar é amplo o suficiente para permitir a extração fetal segura por via transversa baixa.

O que mais poderia ser aventado?

• –Incisão corporal longitudinal (clássica): é reservada para situações de exceção absoluta, como prematuridade extrema com segmento inferior não formado (< 28-30 semanas), feto em situação transversa com dorso inferior e placenta prévia anterior com hipervascularização impeditiva, ou miomatose uterina volumosa ocluindo o segmento.
• –Incisão segmento-corporal (longitudinal de Kronig/Beck): indicada raramente, apenas quando a incisão segmentar pura não oferece espaço suficiente após tentativa de ampliação.

Portanto, sem fatores impeditivos no segmento, a incisão segmentar transversa é a única técnica indicada de rotina.

Por que acontece

O segmento inferior a termo é uma região delgada e pouco vascularizada. A incisão transversal nessa topografia disseca as fibras miometriais paralelamente ao seu trajeto, garantindo menor sangramento intraoperatório, síntese mais anatômica e cicatriz mais estável com risco mínimo de rotura em comparação ao corpo uterino.

Conduta

Laparotomia (preferencialmente transversa suprapúbica tipo Pfannenstiel) seguida de histerotomia segmentar transversa (técnica de Kerr), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Administrar Cefazolina 2 g EV na indução anestésica (profilaxia cirúrgica em dose única) e Ocitocina 3 a 5 UI EV em bolus lento, seguida de infusão contínua logo após o desprendimento do recém-nascido para prevenção de atonia uterina.

O que NÃO fazer: histerotomia corporal longitudinal ou incisões de extensão desnecessárias para o fundo uterino, que ampliam a perda volêmica e deixam cicatrizes miometriais espessas e de alto risco de rotura.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como anatomia cirúrgica obstétrica direta ou na diferenciação de riscos entre as incisões uterinas:

• –Histerotomia corporal prévia: acarreta risco de rotura uterina de 4 a 9% e contraindica categoricamente qualquer prova de trabalho de parto no futuro.
• –Histerotomia segmentar transversa prévia: apresenta risco de rotura uterina muito menor (< 1%), permitindo a discussão de parto vaginal em gestações subsequentes quando há apenas uma cicatriz segmentar.