O que decide a resposta

"A cirurgia foi considerada completa (histerectomia, anexectomia bilateral...)": mulher sem útero não precisa de progesterona para proteção endometrial. Somado a isso, trata-se de uma paciente jovem (45 anos), com menopausa cirúrgica e sintomas vasomotores graves, cujo histórico de câncer epitelial de ovário inicial (estádio I, tratado há 3 anos) não contraindica a estrogenoterapia. A via transdérmica é a de escolha para minimizar o risco tromboembólico.

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta sintomas climatéricos intensos e menopausa precoce/induzida cirurgicamente, o que traz prejuízo importante na qualidade de vida e acelera perda de massa óssea.

A primeira pergunta que você deve se fazer na terapia hormonal (TH) é: ela tem contraindicação absoluta? As contraindicações clássicas são: câncer de mama atual ou prévio, neoplasia estrogênio-dependente ativa, sangramento genital de causa desconhecida, tromboembolismo venoso agudo ou prévio, doença coronariana ou AVC prévio, hepatopatia ativa e porfiria. Câncer epitelial de ovário estádio inicial tratado cirurgicamente com sucesso não é contraindicação absoluta à TH estrogênica.

A segunda pergunta: ela tem útero? Não, foi submetida a histerectomia total. A única função da progesterona na TH clássica é fazer oposição ao estrogênio para evitar hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. Sem endométrio, não se prescreve progesterona.

Por fim, a escolha da via: a paciente é portadora de artrite reumatoide (doença inflamatória crônica sistêmica). A via transdérmica evita a primeira passagem hepática, não estimula a síntese de fatores de coagulação nem altera o perfil de triglicerídeos, sendo a rota mais segura em relação ao risco de trombose.

Por que acontece

A ooforrectomia bilateral abrupta em mulher jovem causa queda súbita dos níveis de estradiol, desregulando o centro termorregulador hipotalâmico e gerando os fogachos. A reposição de estrogênio restaura o tônus termorregulador central e controla os sintomas com máxima eficácia.

Conduta

Estrogênio por via transdérmica (ex.: 17-beta-estradiol em gel ou adesivo, na menor dose eficaz), conforme as diretrizes da SOBRAC (Associação Brasileira de Climatério) e FEBRASGO.

O que NÃO fazer:

• –Não associar progesterona (aumenta risco de eventos de mama desnecessariamente em mulheres sem útero).
• –Não utilizar estrogênio por via oral como primeira linha se houver qualquer fator que eleve risco metabólico ou tromboembólico.
• –Não indicar fitoterápicos (isoflavonas de soja) para sintomas vasomotores graves, pois têm eficácia comparável ao placebo.

Como isso cai nas provas

A terapia hormonal no climatério cai majoritariamente na tomada de decisão sobre composição e via de administração. As bancas adoram duas pegadinhas clássicas:

• –Paciente histerectomizada vs. com útero: o discriminador é simples e absoluto — mulher com útero exige estrogênio + progesterona (ou estrogênio + bazedoxifeno); mulher histerectomizada recebe estrogênio isolado.
• –Contraindicação de TH vs. indicação de não hormonais: se a paciente tiver antecedente de câncer de mama ou trombose prévia (contraindicações reais), a escolha passa a ser ISRS/IRSN (como venlafaxina ou paroxetina) ou gabapentina, nunca estrogênio.