O que decide a resposta

"Ressonância magnética de pelve, que mostrou imagem sólido-cística de 4 cm no ovário direito, com calcificações e tecido compatível com gordura." A presença de gordura macroscópica associada a focos de calcificação dentro de uma massa anexial em mulher jovem fecha o diagnóstico de cisto dermoide (teratoma cístico maduro).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 20 anos e apresenta uma massa anexial assintomática ao toque (apenas dismenorreia prévia), unilateral, sem ascite. A ultrassonografia sugeriu lesão mista com áreas hiperecogênicas e nível líquido, mas o método confirmatório por excelência foi a ressonância magnética, que demonstrou sinal de gordura intracística e calcificações (dentes, osso ou nódulo de Rokitansky).

No diagnóstico diferencial:

• –O endometrioma é uma forte hipótese clínica pela queixa de dismenorreia, mas ao ultrassom exibe aspecto clássico em "vidro fosco" (hipoecoico homogêneo) e à ressonância não contém gordura nem calcificações grosseiras.
• –O cistoadenoma mucinoso costuma formar massas volumosas, multiloculadas, com septos finos e conteúdo com atenuação mucinosa, sem tecido adiposo.
• –O tumor de seio endodérmico é neoplasia maligna de células germinativas, agressiva, de crescimento rápido e com elevação marcante de alfafetoproteína (AFP), incompatível com o achado de gordura madura bem diferenciada.
• –O cisto de corpo lúteo é lesão funcional transitória, de paredes finas e anel vascular ao Doppler ("anel de fogo"), que regride espontaneamente.

Por que acontece

O teratoma cístico maduro origina-se de células germinativas totipotentes que se diferenciam em tecidos maduros dos três folhetos embrionários (ectoderme, mesoderme e endoderme). O folheto ectodérmico predomina, produzindo glândulas sebáceas e folículos pilosos que secretam sebo líquido (gordura) e queratina, enquanto a diferenciação mesodérmica forma focos ósseos ou dentários (calcificações).

Conduta

A conduta de escolha segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG para teratomas maduros sintomáticos ou ≥ 4 cm em mulheres jovens em idade reprodutiva é a cistectomia ovariana por videolaparoscopia, com preservação do parênquima ovariano são.

Durante a enucleação da cápsula, é fundamental o uso de bolsa extratora (endobag) e lavagem abundante da cavidade caso ocorra extravasamento do conteúdo cístico, prevenindo a peritonite química granulomatosa asséptica.

Não se deve realizar ooforectomia de rotina em pacientes jovens sem suspeita de malignidade, priorizando a preservação da reserva ovariana.

Como isso cai nas provas

O cisto dermoide é cobrado em provas pelo reconhecimento de seus padrões característicos de imagem ou pela principal complicação cirúrgica. Dois diagnósticos do mesmo tema que geram confusão:

• –Endometrioma: paciente também jovem com dismenorreia e massa ovariana, mas a imagem mostra padrão em vidro fosco homogêneo e hipersinal em T1 com queda de sinal em T2 (shading sign), sem componente adiposo.
• –Câncer epitelial de ovário: acomete predominantemente mulheres na pós-menopausa, apresentando septos espessos (> 3 mm), projeções papilares sólidas, fluxo ao Doppler de baixa resistência (RI < 0,4) e ascite associada.