O que decide a resposta

"Quadro súbito de palidez e por estar muito 'molinha' (...) sonolenta, pálida, com flacidez muscular e diminuição da resposta aos estímulos" dentro de 48 horas após a vacinação de 4 meses fecha a tríade clássica do episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH). Esse evento adverso é classicamente atribuído ao componente pertussis de células inteiras presente na vacina Pentavalente.

Raciocínio clínico

Nosso lactente de 4 meses recebeu as vacinas do calendário básico do Ministério da Saúde (Pentavalente, VIP, Pneumocócica 10-v e Rotavírus) e desenvolveu, em menos de 24 horas, uma tríade marcante: palidez cutânea (ou cianose), diminuição do tônus muscular (hipotonia/flacidez) e diminuição/ausência de resposta a estímulos (hiporresponsividade).

O que mais poderia ser?

• –Choque anafilático: causaria manifestações respiratórias (estridor, broncoespasmo) e cutâneas (urticária, angioedema), com início imediato (minutos a poucas horas), e não após um dia.
• –Meningite bacteriana / Sepse: cursaria com toxemia progressiva, irritabilidade intensa, abaulamento de fontanela ou sinais meníngeos; aqui o exame é normal exceto pela sonolência e flacidez transitórias.
• –Invaginação intestinal: evento adverso clássico da vacina de rotavírus, mas se manifesta por dor abdominal em cólica intensa, choro paroxístico, vômitos e fezes em "geleia de framboesa", sem a hipotonia flácida global típica do EHH.

O quadro é autolimitado e típico de EHH associado à vacina Pentavalente (componente pertussis de células inteiras).

Por que acontece

A reação decorre de uma resposta sistêmica temporária mediada por toxinas e antígenos da Bordetella pertussis de células inteiras (wP), que provocam alteração transitória da regulação vascular periférica e do nível de consciência, sem deixar sequelas neurológicas.

Conduta

O EHH é autolimitado (dura em média de minutos a poucas horas) e o manejo imediato consiste em suporte clínico e observação na unidade de saúde até a recuperação completa dos parâmetros e do nível de consciência.

Para as próximas doses do calendário (aos 6 meses e reforços), a conduta definida pelo Ministério da Saúde (Manual de Eventos Adversos Pós-Vacinação) é substituir a vacina celular pela vacina acelular (DTPa ou Pentavalente acelular), disponível via Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

O que NÃO fazer: suspender definitivamente a imunização contra coqueluche ou tentar administrar a mesma vacina de células inteiras na dose seguinte.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de duas formas: identificação do evento adverso clássico ou conduta na dose subsequente no CRIE. Confusões frequentes:

• –Intussuscepção intestinal: associada à vacina de Rotavírus, com clínica gastrointestinal aguda (cólica paroxística, fezes sanguinolentas), enquanto o EHH dá palidez e flacidez muscular sem abdome agudo.
• –Anafilaxia pós-vacinal: o discriminador é o tempo de instalação (minutos a até 2 horas pós-aplicação) e o comprometimento respiratório/mucocutâneo (estridor, broncoespasmo, placas urticariformes).
• –Encefalopatia pós-pertussis: quadro grave que exige crise convulsiva prolongada ou déficit neurológico focal persistente nas primeiras 72 horas, contraindicando qualquer dose adicional de pertussis (mesmo a acelular).