O que decide a resposta

"A endoscopia digestiva alta que evidenciou anéis esofágicos ("traquealização") e a histologia evidencia mais de 15 eosinófilos por campo." O achado endoscópico típico associado ao critério histopatológico de ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA) fecha com clareza o diagnóstico de esofagite eosinofílica (EoE), cuja primeira linha farmacológica para remissão após falha do IBP é o corticoide tópico deglutido (como a fluticasona).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de pirose refratária ao IBP convencional e, principalmente, disfagia — sintoma clássico e de alarme em doenças esofágicas.

O que mais poderia ser?

• –DRGE pura: cursaria com pirose e regurgitação, podendo responder a IBP em dose plena, mas a biópsia mostraria infiltrado inflamatório inespecífico (ou menos de 15 eosinófilos/campo) e a EDA não costuma mostrar traquealização esofágica extensa.
• –Acalsia: causa disfagia para sólidos e líquidos, mas o achado endoscópico e manométrico é de aperistalse e falha de relaxamento do EEI, sem eosinofilia tecidual marcante.
• –Estenose péptica: decorre de DRGE grave de longa data, mas a histologia não evidencia eosinofilia densa isolada.

Com o diagnóstico firmado de esofagite eosinofílica e ausência de resposta ao omeprazol 20 mg/dia, a conduta padrão é avançar para a terapia tópica anti-inflamatória com corticoide deglutido.

Por que acontece

A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica imunomediada (resposta Th2) desencadeada por antígenos alimentares ou aeroalérgenos. O recrutamento excessivo de eosinófilos para a mucosa e submucosa esofágica gera inflamação, edema, anéis musculares concêntricos (traquealização) e, cronicamente, fibrose com perda de elasticidade e disfagia.

Conduta

As diretrizes conjuntas da AGA/ACG recomendam como primeira linha: corticoide tópico deglutido (fluticasona spray oral deglutido ou suspensão viscosa de budesonida) por 8 a 12 semanas, associado a orientações dietéticas (como dieta de eliminação empírica de 2, 4 ou 6 grupos alimentares) ou otimização de IBP em dose dobrada.

O que NÃO fazer: não prescrever corticoide sistêmico (como prednisona oral) para manutenção rotineira devido aos efeitos adversos sistêmicos significativos, e não indicar dilatação endoscópica de imediato se não houver estenose fibroestenótica fixa causando impacto alimentar agudo.

Como isso cai nas provas

A esofagite eosinofílica costuma aparecer como caso de adulto jovem com impacto alimentar/disfagia ou pirose refratária a IBP. As principais confusões em prova são:

• –DRGE refratária: o discriminador é a contagem histológica (a EoE exige ≥ 15 eosinófilos/campo, enquanto na DRGE a contagem fica bem abaixo disso) e a resposta clínica ao corticoide tópico.
• –Acalasia: o discriminador é a manometria de alta resolução (que confirma aperistalse na acalasia) e a biópsia de mucosa normal.