Adolescente, 16 anos, é admitida na maternidade em fase ativa do trabalho de parto, com idade gestacional de 39 semanas e 5 dias. No cartão de pré-natal consta um tratamento para sífilis de duração ignorada, na 30a semana, com duas doses de penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM e intervalo de 10 dias. VDRL feito no momento do diagnóstico: 1:32; VDRL na internação: 1:32. O recém-nascido recebeu Apgar 9/10 e o exame físico foi normal. VDRL: 1/16, radiografia de ossos longos: desmineralizações simétricas localizadas; outros exames sem alterações. De acordo com o protocolo de 2022 do Ministério da Saúde sobre o manejo do recém-nascido com sífilis congênita, a melhor conduta para esse caso entre as opções abaixo é:
O RN apresenta alteração radiológica clássica de sífilis congênita (desmineralizações simétricas em ossos longos), o que contraindica a alta e exige internação imediata para antibioticoterapia parenteral por 10 dias.
A investigação neurológica inicial é realizada por meio da punção lombar e análise liquórica (físico-química e VDRL); a neuroimagem não é rotina obrigatória nem pré-requisito para iniciar o esquema com penicilina.
A penicilina benzatina em dose única só é aceita para o RN totalmente assintomático e com TODOS os exames complementares rigorosamente normais; além disso, o teste treponêmico é inútil nesta fase devido à IgG materna.
Os anticorpos treponêmicos IgG maternos atravessam a placenta, tornando o teste treponêmico positivo no sangue do concepto sem diferenciar infecção congênita real de imunidade passiva transmitida pela mãe.
Trata-se de sífilis congênita comprovada por alteração radiológica óssea, com líquor e outros exames normais; o protocolo oficial do Ministério da Saúde indica penicilina procaína IM por 10 dias (ou cristalina IV por 10 dias).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Radiografia de ossos longos: desmineralizações simétricas localizadas". A presença de alteração radiológica de ossos longos confirma o diagnóstico de sífilis congênita, afastando o paciente da categoria de simples recém-nascido (RN) exposto e exigindo antibioticoterapia plena por 10 dias.
Raciocínio clínico
A mãe foi inadequadamente tratada: sífilis de duração ignorada exige 3 doses semanais (intervalo de 7 dias), mas ela recebeu apenas 2 doses com intervalo inadequado de 10 dias, mantendo VDRL em 1:32 no parto. Diante de tratamento materno inadequado, o RN deve ser submetido à investigação completa: hemograma, líquor, radiografia de ossos longos e VDRL.
O exame físico do bebê é inocente e o VDRL neonatal (1:16) não foi ≥ 2 titulações acima do materno (teria que ser ≥ 1:128). No entanto, o raio-X de ossos longos revelou lesões ósseas inflamatórias (desmineralizações simétricas), o que fecha o diagnóstico de sífilis congênita.
Com líquor normal e sem evidência de neurossífilis, as opções preconizadas são a penicilina cristalina intravenosa ou a penicilina G procaína intramuscular por 10 dias. A dose única de penicilina benzatina fica terminantemente proibida diante de qualquer alteração complementar.
Por que acontece
A espiroqueta Treponema pallidum ultrapassa a barreira transplacentária e dissemina-se hematogenicamente para o tecido osteocondral fetal. O acometimento da metáfise e do periósteo de ossos longos gera osteocondrite e periostite, visualizadas na radiografia como faixas de desmineralização metafisária e reação periosteal simétrica.
Conduta
Conforme o PCDT de Sífilis do Ministério da Saúde (2022), o RN com sífilis congênita confirmada e sem alteração liquórica deve receber:
- –Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/kg, IM, 1 vez ao dia, por 10 dias; OU
- –Benzilpenicilina potássica/cristalina 50.000 UI/kg/dose, IV (de 12/12h na 1ª semana de vida e de 8/8h após), por 10 dias.
O que NÃO fazer:
- –Não administrar penicilina benzatina em dose única (reservada exclusivamente para RN exposto com investigação 100% normal);
- –Não solicitar teste treponêmico no período neonatal imediato para definir conduta, pois os anticorpos IgG maternos cruzam a barreira transplacentária e positivam o teste passivamente.
Como isso cai nas provas
O Ministério da Saúde cobra a conduta no RN exposto a partir da estratificação em 3 cenários:
- –RN com investigação alterada (clínica, radiológica ou hematológica) e líquor normal: Penicilina Cristalina IV por 10 dias OU Penicilina Procaína IM por 10 dias.
- –RN com neurossífilis (líquor alterado): Penicilina Cristalina IV por 10 dias (procaína e benzatina são contraindicadas).
- –RN exposto, mãe inadequadamente tratada, mas com TODA investigação normal: Penicilina Benzatina IM dose única (50.000 UI/kg) com garantia de seguimento.
Para memorizar
- –Mãe inadequadamente tratada = investigação completa do RN (VDRL, hemograma, líquor, RX de ossos longos).
- –Qualquer exame alterado (ex.: RX com periostite/osteocondrite) = Sífilis Congênita confirmada.
- –Tratamento sem neurossífilis = Penicilina Cristalina IV ou Procaína IM por 10 dias.
- –Neurossífilis presente (VDRL reagente no LCR ou celularidade/proteína aumentadas) = Penicilina Cristalina IV mandatória por 10 dias.
- –Dose única de benzatina = apenas se absolutamente TUDO estiver normal.
- –Teste treponêmico no RN não define conduta aguda (passagem transplacentária de IgG materna).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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