Adolescente, sexo feminino, 14 anos de idade, com IMC de 34, é levado ao PS com queixa de tontura, dor de cabeça e sensação de "aperto no peito". Ao exame, paciente apresentava-se em regular estado geral, queixando-se de muita dor de cabeça, orientada no tempo e espaço, corada, hidratada, eupneica (16 irpm), acianótica, afebril, levemente taquicárdica (120 bpm) e hipertensa (180 x 110 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem presença de sopros. Abdome globoso, flácido, indolor à palpação, fígado e baço não palpáveis, com ruídos hidroaéreos presentes. Pulsos palpáveis em extremidades. Agitada com sensação de opressão no peito. Realizado ECG que estava normal. Entre as condutas abaixo, a melhor nesse momento para essa paciente é:
O nitroprussiato de sódio por via endovenosa permite titulação precisa, e a meta de diminuir até 25% da pressão arterial nas primeiras horas protege o fluxo tecidual contra hipoperfusão e isquemia.
A via sublingual para captopril é proscrita por ter absorção errática e risco de hipotensão súbita não controlada.
A redução de 25% em apenas 1 hora é excessivamente rápida para o quadro geral de emergência hipertensiva, com risco de quebra da autorregulação de fluxo cerebral.
Associa a via sublingual (contraindicada) a um intervalo de tempo excessivamente curto e perigoso para a redução pressórica.
A via sublingual é contraindicada e a simples analgesia em observação não é suficiente para o controle seguro de níveis pressóricos de 180 × 110 mmHg sintomáticos.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"Hipertensa (180 x 110 mmHg)" associada a sintomas agudos de cefaleia intensa e opressão torácica em paciente jovem. A presença de níveis pressóricos críticos com sintomas de potencial lesão aguda define a necessidade de fármaco parenteral de ação rápida e titulável em bomba de infusão, com meta de redução gradual de até 25% da pressão arterial nas primeiras horas para evitar hipoperfusão tecidual.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta elevação acentuada da PA com sintomas neurológicos e torácicos, exigindo intervenção rápida e segura em ambiente de terapia intensiva ou emergência monitorizada.
Por que descartamos as opções com captopril? A via sublingual é proscrita no manejo de crises hipertensivas devido à absorção errática e risco de hipotensão súbita e descontrolada. Além disso, a simples observação clínica com analgésicos atrasaria o controle hemodinâmico necessário diante de PA de 180 × 110 mmHg sintomática.
Entre as opções com nitroprussiato de sódio EV, a taxa de queda define a conduta: quedas abruptas (como 25% em 1 hora) podem quebrar a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e coronariano, sendo reservadas a cenários específicos como a dissecção aguda de aorta. No quadro geral de emergência hipertensiva, preconiza-se a redução progressiva de até 20–25% ao longo das primeiras horas (2 a 8 horas).
Por que acontece
Em níveis de PA ≥ 180 × 110 mmHg, o aumento súbito da resistência vascular periférica ultrapassa a capacidade de autorregulação vascular cerebral e coronariana. Reduções bruscas e descontroladas da pressão arterial provocam queda crítica na pressão de perfusão tecidual, levando a isquemia cerebral ou miocárdica paradoxal.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e protocolos de emergência pediátrica e de adultos:
Para emergências hipertensivas, o tratamento de escolha consiste em vasodilatador parenteral em infusão contínua, tipicamente nitroprussiato de sódio endovenoso (dose inicial de 0,3 a 0,5 µg/kg/min, titulada a cada 5 minutos), com redução máxima de 20% a 25% da PA nas primeiras horas, visando estabilização clínica e proteção de órgãos-alvo.
O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-hipertensivos por via sublingual (como captopril ou nifedipino de liberação rápida) nem normalizar a PA abruptamente para valores normais nas primeiras horas.
Como isso cai nas provas
A abordagem de elevações pressóricas graves costuma ser cobrada na forma de tomada de decisão terapêutica entre via oral versus parenteral e no ritmo seguro de desfecho pressórico. Os discriminadores cruciais são:
- –Emergência hipertensiva vs. elevação importante sem lesão aguda de órgão-alvo: a presença de disfunção aguda em órgão nobre (encefalopatia, edema pulmonar, síndrome coronariana) exige medicação endovenosa contínua e monitorização em UTI, enquanto quadros sem lesão aguda são manejados com medicação por via oral e ajuste ambulatorial.
- –Dissecção aguda de aorta vs. outras emergências hipertensivas: a dissecção exige redução agressiva imediata da PAS para < 120 mmHg e FC < 60 bpm em 15 a 20 minutos com betabloqueador antes de vasodilatador; nas demais emergências, a queda é gradual (redução de ≤ 20–25%).
Para memorizar
- –Crise hipertensiva com suspeita de lesão aguda = nitroprussiato de sódio EV contínuo
- –Meta geral de redução: até 20–25% da PA nas primeiras horas
- –Via sublingual (captopril ou nifedipino em cápsula) é formalmente proscrita
- –Queda abrupta da PA causa hipoperfusão cerebral e coronariana por quebra da autorregulação
- –Redução rápida extrema (minutos) é exceção para dissecção aórtica aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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