Atenção: Para responder às questões de números 4 e 5, considere o caso clínico abaixo. Homem, 67 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por dispneia súbita há 4 horas, evoluindo com evidente desconforto res- piratório. Está em acompanhamento por adenocarcinoma de reto em programação de quimioterapia. Tem antecedente de HAS e DM tipo 2. Ao exame físico, apresenta: PA: 83 x 60 mmHg, FC: 130 bpm, FR: 32 irpm e saturação periférica de oxigênio 90% em ar ambiente. O exame cardiopulmonar está normal. A ultrassonografia point-of-care cardíaca evidencia sobrecarga de ventrículo direito e relação VD/VE 1.2. O paciente evoluiu com melhora clínica após o tratamento inicial e estabilização, recebendo alta 1 semana após o quadro. Com- parece em consulta de seguimento após 3 meses com relato de dispneia aos moderados esforços, sem outros sintomas. O eco- cardiograma transtorácico evidenciou pressão sistólica pulmonar estimada em 48 mmHg, sem outros achados. Neste momento, a melhor conduta para este paciente, entre as opções abaixo, é:
A bosentana é um antagonista do receptor da endotelina indicado para Hipertensão Arterial Pulmonar (Grupo 1) confirmada hemodinamicamente, não devendo ser prescrita empiricamente no contexto pós-TEP (Grupo 4) sem avaliação especializada.
O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio usado apenas em raros casos de HAP Grupo 1 vaso-reativos ao cateterismo, e a varfarina é inferior à HBPM no paciente oncológico em quimioterapia pela instabilidade do INR e interações medicamentosas.
O paciente apresenta indicação formal de manutenção da anticoagulação plena por tempo indeterminado devido ao câncer ativo, sendo a enoxaparina a droga de escolha e com melhor perfil de segurança hemorrágica em tumores gastrointestinais luminais.
O ácido acetilsalicílico é um antiagregante plaquetário, sendo totalmente ineficaz para o tratamento e prevenção secundária de eventos tromboembólicos venosos.
A sildenafila é um inibidor da fosfodiesterase-5 indicado no Grupo 1 (HAP) e em casos específicos de HPTEC inoperável após cateterismo, não tendo indicação de início empírico ambulatorial.
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Comentário
Clínica Médica › Embolia Pulmonar e Hipertensão Pulmonar › Hipertensão Pulmonar
O que decide a resposta
"Está em acompanhamento por adenocarcinoma de reto em programação de quimioterapia" somado a "pressão sistólica pulmonar estimada em 48 mmHg" aos 3 meses de seguimento pós-embolia pulmonar. O paciente apresenta tromboembolismo associado a câncer ativo (fator de risco persistente) e suspeita de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC), cuja conduta imediata e obrigatória é a manutenção da anticoagulação plena — com enoxaparina sendo a escolha clássica e segura na neoplasia gastrointestinal ativa.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresentou um quadro inicial de embolia pulmonar aguda de alto risco (instabilidade hemodinâmica com PA 83 × 60 mmHg e sobrecarga de VD) e retorna no 3º mês com dispneia residual e PSAP de 48 mmHg ao ecocardiograma (o valor de corte para suspeita de hipertensão pulmonar no eco é usualmente > 35-40 mmHg).
O diagnóstico diferencial neste momento inclui:
- –Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC - Grupo 4): complicação crônica do TEP em que trombos organizados obstruem o leito vascular pulmonar. A investigação exige cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) e cateterismo cardíaco direito, mas a base inegociável do tratamento é a anticoagulação contínua.
- –Hipertensão Arterial Pulmonar (Grupo 1): causa primária tratada com moduladores da via da endotelina (bosentana) ou inibidores da PDE-5 (sildenafila). Não há indicação de iniciar essas medicações empiricamente sem cateterismo prévio e sem afastar tromboembolismo crônico.
- –Hipertensão Pulmonar por cardiopatia esquerda (Grupo 2): descartada pelo ecocardiograma sem disfunção de VE ou valvopatias.
Como o paciente tem adenocarcinoma de reto ativo e em quimioterapia, a anticoagulação não pode ser suspensa aos 3 meses. Em neoplasias luminais do trato gastrointestinal, a enoxaparina (HBPM) é tradicionalmente a droga de escolha, pois os DOACs associam-se a maior risco de sangramento mucoso nessas topografias.
Por que acontece
A neoplasia maligna ativa induz um estado de hipercoagulabilidade persistente com liberação de fatores pró-trombóticos pelo tumor. A falha na lise do trombo pulmonar agudo resulta em remodelamento e fibrose intravascular, elevando a pós-carga do ventrículo direito e gerando hipertensão pulmonar crônica.
Conduta
Manutenção de anticoagulação terapêutica por tempo indeterminado enquanto persistir o fator de risco oncológico, conforme as diretrizes internacionais de TEV no Câncer e a diretriz ESC/ERS 2022 de Hipertensão Pulmonar. A enoxaparina é administrada na dose terapêutica de 1 mg/kg a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia por via subcutânea.
O passo diagnóstico seguinte para a suspeita de HPTEC é solicitar cintilografia pulmonar de inalação/perfusão (V/Q) e, se positiva com defeitos segmentares, encaminhar para cateterismo cardíaco direito e avaliação de endarterectomia pulmonar.
O que NÃO fazer: prescrever vasodilatadores pulmonares específicos (sildenafila, bosentana) ou bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem) de forma empírica sem confirmação hemodinâmica invasiva da etiologia.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como diagnóstico de seguimento pós-TEP e escolha do anticoagulante:
- –Hipertensão Arterial Pulmonar (Grupo 1) vs HPTEC (Grupo 4): o discriminador é a história de TEP e o exame de triagem de escolha, que é a cintilografia V/Q (mostra múltiplos defeitos de perfusão segmentares na HPTEC, sendo normal ou não segmentar no Grupo 1).
- –TEV em câncer ativo gastrointestinal: a enoxaparina (HBPM) é a resposta correta clássica frente a DOACs e varfarina, devido ao menor risco de sangramento luminal digestivo e ausência de interação com quimioterápicos.
Para memorizar
- –Câncer ativo = anticoagulação prolongada/indefinida (fator de risco não resolvido)
- –Adenocarcinoma de trato gastrointestinal = enoxaparina é a escolha clássica mais segura
- –Dispneia + PSAP elevada após 3 meses de TEP = rastrear HPTEC com cintilografia V/Q
- –Vasodilatadores pulmonares (sildenafila, bosentana) nunca devem ser iniciados empiricamente sem cateterismo direito
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a diretriz AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar em 18/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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