O que decide a resposta

"Acorda à noite, 1 a 2 vezes por semana, por tosse e dispneia" associado a "precisa parar, por crise de tosse" aos esforços e antecedente de "dermatite até os 3 anos de idade". O quadro clínico de tosse crônica com piora noturna e aos esforços em paciente com estigmas de atopia fecha a principal hipótese de asma (equivalente asmático).

Como o paciente tem 7 anos (idade `≥ 5-6 anos`, na qual a criança já compreende e executa as manobras expiratórias forçadas), o exame confirmatório de escolha é a espirometria.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica de gatilhos da asma: sintomas noturnos, desencadeamento por esforço físico e piora com infecções virais intercorrentes. A história pregressa de dermatite atópica e história familiar reforçam a base atópica da doença.

O diagnóstico diferencial de tosse crônica na infância deve ser percorrido:

• –Fibrose Cística: eliminada pelo excelente estado nutricional, ausência de sintomas gastrointestinais (como esteatorreia) e inexistência de pneumonias de repetição.
• –Refluxo Gastroesofágico (DRGE): pode causar tosse noturna, mas não justifica a limitação franca ao esforço físico nem a história atópica característica.
• –Tuberculose pulmonar: descartada pela ausência de febre, emagrecimento, sudorese noturna ou contato com caso índice bacilífero.
• –Imunodeficiências primárias: afastadas pela ausência de infecções bacterianas graves ou de repetição no trato respiratório superior e inferior.

Em crianças escolares e adolescentes, a avaliação da função pulmonar com teste de reversibilidade ao broncodilatador é mandatória para confirmar a limitação ventilatória obstrutiva variável.

Por que acontece

A inflamação crônica das vias aéreas gera hiper-responsividade brônquica a estímulos físicos (hiperventilação e resfriamento da via aérea durante o exercício) e autonômicos (predomínio vagal e queda fisiológica do cortisol durante o sono).

A espirometria documenta fisiologicamente essa obstrução e comprova a sua reversibilidade com o uso do broncodilatador.

Conduta

A investigação padrão-ouro conforme as diretrizes do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) consiste na realização de espirometria com prova broncodilatadora (geralmente salbutamol inalatório na dose de 400 µg).

Considera-se resposta broncodilatadora positiva o aumento do VEF₁ ≥ 12% do valor previsto (ou ganho absoluto `≥ 200 mL`).

O que NÃO fazer: solicitar exames invasivos (como pHmetria ou broncoscopia) ou iniciar esquemas empíricos prolongados sem tentar documentar a função pulmonar por método não invasivo em pacientes colaboradores (`≥ 5-6 anos`).

Como isso cai nas provas

Asma no escolar aparece frequentemente sob a forma de tosse persistente/equivalente asmático sem que o examinador cite o termo "sibilo", cobrando a conduta diagnóstica objetiva.

Confusões recorrentes:

• –Asma no escolar vs Lactente sibilante: no lactente (`< 5 anos`) o diagnóstico é essencialmente clínico e baseado em escores de risco (como o IPA - Índice Preditivo de Asma); no escolar (`≥ 5-6 anos`), a espirometria é viável e padrão-ouro.
• –Asma vs Fibrose Cística: o discriminador objetivo é o estado nutricional e a gravidade das infecções — a fibrose cística cursa com déficit ponderoestrutural e infecções sinusopulmonares graves e supurativas.
• –Asma vs Imunodeficiência Primária: o discriminador é a frequência e gravidade das infecções (ex.: duas ou mais pneumonias no ano, otites de repetição, infecções cutâneas graves).