O que decide a resposta

"Ao exame físico, a criança está irritada, com os olhos fundos, boca seca, o sinal da prega desaparece lentamente e o pulso está rápido e fraco." Esse conjunto preenche os critérios do Ministério da Saúde para Plano B de desidratação.

A conduta imediata para o Plano B é a permanência na Unidade Básica de Saúde para Terapia de Reidratação Oral (TRO) com Solução de Reidratação Oral (SRO) por 4 a 6 horas. Durante essa fase de reposição rápida exclusiva, suspende-se a alimentação habitual (a criança já não mama no peito). Como há "7 evacuações semilíquidas, com sangue" (disenteria), está formalmente indicada a antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

A estratificação de gravidade pelo Ministério da Saúde dita o tratamento:

• –Plano A (sem desidratação): paciente alerta, lágrimas presentes, boca úmida, prega desaparece rápido. Manejo: domiciliar, aumento de líquidos e manter dieta.
• –Plano B (desidratação clínica): presença de 2 ou mais sinais (irritabilidade, olhos fundos, boca seca, prega desaparece lentamente, pulso rápido e fraco). Manejo: permanecer na UBS em TRO supervisionada com SRO.
• –Plano C (desidratação grave/choque): letargia/coma, prega desaparece muito lentamente (> 2 segundos), pulso impalpável/muito fino. Manejo: hidratação venosa imediata.

Nosso paciente tem sinais claros de Plano B, sem critérios de choque que justifiquem ir direto para hidratação venosa (Plano C). A via oral é eficaz, segura e deve ser tentada.

A presença de febre associada a fezes com sangue visível define disenteria. No Brasil, todo caso de disenteria deve receber tratamento antimicrobiano empírico com foco em Shigella, além da suplementação de zinco.

Por que acontece

A disenteria por patógenos invasivos (como Shigella) provoca inflamação e microulcerações na mucosa colônica, exteriorizadas como sangue e muco nas fezes.

A perda cumulativa de água e eletrólitos reduz o volume intravascular, ativando tônus simpático compensatório que gera taquicardia com pulsos finos e perda do turgor tecidual cutâneo.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Manejo do Paciente com Diarreia):

• –Plano B de Hidratação: Administrar 50 a 100 mL/kg de SRO na UBS em um período de 4 a 6 horas, avaliando a cada hora. Manter pausa alimentar da dieta de desmame durante esse período de reidratação rápida.
• –Antibioticoterapia: Ciprofloxacino oral (15 mg/kg/dose, de 12/12h por 3 dias) como primeira escolha para disenteria.
• –Suplementação: Zinco (10 mg/dia para menores de 6 meses; 20 mg/dia para maiores de 6 meses) por 10 a 14 dias para encurtar o episódio e prevenir recorrências.

O que NÃO fazer: não iniciar hidratação parenteral de rotina para pacientes com indicação de Plano B capazes de ingerir via oral; não prescrever antidiarreicos (loperamida) ou antiespasmódicos, pelo risco de íleo paralítico e piora da translocação bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Plano B vs. Plano C: O grande discriminador é o estado mental e o tempo de retorno da prega. Criança irritada com prega que vai "lentamente" é Plano B (TRO na UBS); criança comatosa/letárgica com prega que vai "muito lentamente" (> 2 s) é Plano C (fase de expansão venosa).
• –Diarreia Aquosa vs. Disenteria: Diarreia líquida sem sangue não recebe antibiótico. Presença de fezes com sangue e febre define disenteria e exige antimicrobiano empírico.
• –Diarreia Aguda vs. Diarreia Persistente: O discriminador é a duração: até 14 dias é diarreia aguda; acima de 14 dias classifica-se como diarreia persistente, exigindo ajuste dietético para intolerância secundária à lactose ou má absorção.