O que decide a resposta

"Biópsia de linfonodo demonstrando predominância linfocitária nodular." Esse achado histopatológico define o Linfoma de Hodgkin com predominância linfocitária nodular (LHPLN), uma entidade própria dentro do espectro do Linfoma de Hodgkin.

O quadro clínico de linfonodomegalia cervical e supraclavicular endurecida, fixa, associada a sintomas B e evolução de 6 meses sela o diagnóstico neoplásico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico de suspeição para neoplasia hematológica: sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso), linfonodomegalia supraclavicular e cervical endurecida/aderida e marcadores inflamatórios cronicamente elevados (anemia de doença crônica, hipoalbuminemia e VHS alto).

A evolução arrastada de 6 meses afasta as causas infecciosas agudas ou subagudas (toxoplasmose e CMV), que se resolvem espontaneamente em poucas semanas e não causam linfonodos aderidos a planos profundos.

A tuberculose ganglionar entra no diferencial, mas a biópsia histopatológica não revelou granuloma com necrose caseosa. O linfoma de Burkitt, por ser um tumor de altíssima taxa de proliferação celular, cursaria com elevação maciça de ácido úrico e desidrogenase láctica (LDH), que aqui estão normais.

Por que acontece

No Linfoma de Hodgkin, uma minoria de células malignas (no caso do LHPLN, as células lymphocyte-predominant ou "popcorn cells", variantes das células de Reed-Sternberg) secreta citocinas que recrutam um denso infiltrado inflamatório reativo. Esse microambiente inflamatório crônico é o responsável pelos sintomas B, pelo aumento do VHS e pela anemia de doença inflamatória crônica com hipoalbuminemia.

Conduta

O próximo passo obrigatório é o estadiamento completo (classificação de Ann Arbor/Lugano), classicamente com PET-CT com 18F-FDG (ou tomografias computadorizadas com contraste de pescoço, tórax, abdome e pelve).

O tratamento baseia-se em quimioterapia sistêmica (como esquemas baseados em ABVD ou protocolos pediátricos como OEPA/COPDAC), associada ou não à radioterapia de campo envolvido nas fases iniciais localizadas.

Não realizar biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) para definição diagnóstica em linfonodomegalias suspeitas de linfoma; o padrão-ouro é sempre a biópsia excisional de linfonodo inteiro para avaliação da arquitetura tecidual e imunofenotipagem.

Como isso cai nas provas

• –Linfoma de Burkitt: cursa com duplicação tumoral em dias a semanas e alto risco de lise tumoral espontânea (LDH e ácido úrico muito elevados), contra a evolução indolente/arrastada com LDH normal do caso em questão.
• –Tuberculose ganglionar: manifesta-se com linfonodos coalescentes (linfonodomegalia em colar) que podem fistulizar para a pele, revelando histopatologia com granulomas e necrose caseosa, sem proliferação clonal de linfócitos.
• –Mononucleose infecciosa e CMV: geram linfadenopatia difusa e elástica com curso autolimitado (< 4 semanas) e linfocitose com atipia linfocitária no sangue periférico.