O que decide a resposta

"Paciente de 21 anos foi submetido a protocolo de transfusão massiva devido a ferimento penetrante abdominal que demandou tamponamento hepático e peritoniostomia." O paciente foi submetido a uma cirurgia de controle de danos e necessita de metas hemostáticas da ressuscitação hemostática, e não de valores basais de uma pessoa hígida.

Os alvos clássicos da ressuscitação hemostática no trauma grave são: plaquetas > 50.000/mm³, coagulopatia controlada com INR < 1,5 a 1,8 e hemoglobina tolerada entre 7 e 9 g/dL (ou 8-10 g/dL na fase aguda). A alternativa A é a única que contempla esse conjunto de metas sem cair no erro de buscar valores supranormais ou excessivamente permissivos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está no pós-operatório imediato de laparotomia abreviada (damage control surgery). Nesse cenário, o objetivo da reposição de hemoderivados não é normalizar exames laboratoriais a qualquer custo, mas sim garantir hemostasia primária e secundária eficazes enquanto se evita a sobrecarga volêmica e o consumo fútil de derivados.

Analisando os diferenciais de conduta:

• –Buscar plaquetas de apenas `> 20.000/mm³` (alternativa C) ou tolerar INR de `< 2,5` a `< 3,0` (alternativas C e D) é excessivamente permissivo; o paciente manterá sangramento microvascular difuso na área cruenta do fígado tamponado.
• –Por outro lado, tentar alcançar hemoglobina `> 12 g/dL` ou INR `< 0,9 a 1,2` (alternativas B e E) exige infusão maciça desnecessária de plasma e concentrados de hemácias, o que agrava a sobrecarga circulatória (TACO), lesão pulmonar aguda (TRALI) e síndrome compartimental abdominal.

Por que acontece

O trauma grave associado a sangramento exsanguinante desencadeia a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia). A coagulopatia do trauma é decorrente do consumo de fatores e plaquetas, associado à hiperfibrinólise; manter plaquetas > 50.000/mm³ e INR < 1,8 garante a formação e estabilização do coágulo de fibrina no leito cruento operado.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e o European Guideline on Management of Major Bleeding in Trauma (2023):

• –Protocolo de transfusão maciça guiado na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou uso de sangue total, associado precocemente ao ácido tranexâmico (1 g em bolus em 10 min seguido de 1 g em 8 h, se administrado dentro das primeiras 3 horas do trauma).
• –Metas laboratoriais pós-reanimação: Plaquetas > 50.000/mm³ (ou `> 100.000/mm³` se TCE grave associado ou sangramento refratário), INR < 1,5 a 1,8, Fibrinogênio ≥ 150 a 200 mg/dL, Cálcio iônico > 1,1 mmol/L e Hb entre 7 e 9 g/dL.
• –O que NÃO fazer: infusão agressiva de cristaloides (soro fisiológico ou ringer lactato), que dilui fatores de coagulação, piora a hipotermia e rompe coágulos pré-formados (pop the clot).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como teste de metas de ressuscitação ou proporcionalidade de hemoderivados.

• –Confusão com Traumatismo Cranioencefálico (TCE) Grave: no trauma de tronco sem TCE a meta de plaquetas é `> 50.000/mm³`; se houver TCE grave associado, a meta sobe para > 100.000/mm³ para evitar expansão de hematomas intracranianos.
• –Confusão com Hipotensão Permissiva: indicada no choque hemorrágico por trauma penetrante de tronco (alvo de PAS 80-90 mmHg até a hemostasia cirúrgica), mas formalmente contraindicada no TCE (onde se exige PAS `≥ 100-110 mmHg` para garantir pressão de perfusão cerebral).