Paciente de 23 anos foi submetido a tamponamento pélvico extraperitoneal e fixador externo devido a fratura de pelve em livro aberto após acidente com moto.
Durante a cirurgia, fez uso de noradrenalina e vasopressina pela instabilidade. Recebeu 10 concentrados de hemácias, 5 de plasma fresco e 1,5 g de fibrinogênio.
Os dois eletrólitos que devem ser especialmente monitorados após esse pacote de transfusão são:
O fósforo e o cloro podem sofrer alterações no doente crítico, mas não representam as alterações iônicas letais e precoces decorrentes do citrato e da lise eritrocitária na transfusão maciça.
Embora a hipomagnesemia possa ocorrer por quelação discreta, o potássio é prioritário em relação ao magnésio devido ao alto risco de hipercalemia súbita e assistolia.
O sódio pode oscilar pela carga osmótica dos hemoderivados, mas o cálcio é o eletrólito quelado pelo citrato que demanda reposição ativa e mandatória no protocolo.
A hipocalcemia decorre da quelação pelo citrato presente nos hemoderivados, e a hipercalemia surge pelo extravasamento de potássio das hemácias estocadas e lisadas.
O desbalanço de sódio e cloro é típico da sobrecarga de cristaloides (como cloreto de sódio a 0,9%), e não o distúrbio metabólico clássico da transfusão de hemoderivados.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Transfusão Maciça e Coagulopatia do Trauma
O que decide a resposta
"Recebeu 10 concentrados de hemácias, 5 de plasma fresco e 1,5 g de fibrinogênio." A infusão rápida e volumosa de hemocomponentes caracteriza transfusão maciça (≥ 10 concentrados de hemácias em 24h ou ≥ 4 em 1h) e deflagra dois distúrbios metabólicos críticos: a quelação do cálcio pelo citrato e a liberação de potássio das hemácias estocadas.
Raciocínio clínico
A transfusão maciça salva vidas no choque hemorrágico, mas impõe toxicidades metabólicas diretas ao receptor.
O cálcio iônico despenca porque o citrato (anticoagulante presente nas bolsas) quela o cálcio livre. O cálcio atua como fator IV da cascata de coagulação, regula o tônus vascular periférico e sustenta o inotropismo cardíaco. Sua queda agrava a coagulopatia e o choque.
O potássio eleva-se rapidamente porque o sangue estocado sofre lise progressiva de eritrócitos e inibição da bomba Na⁺/K⁺-ATPase pelo frio, acumulando K⁺ livre no sobrenadante da bolsa. Na infusão rápida, essa sobrecarga pode precipitar arritmias ventriculares fatais e parada cardíaca.
Outros íons (como magnésio, sódio e cloro) sofrem alterações durante a ressuscitação, mas não constituem o binômio eletrolítico com impacto arritmogênico e hemodinâmico imediato no pós-operatório do trauma.
Por que acontece
O citrato das bolsas sobrecarrega a depuração hepática (especialmente na vigência de hipoperfusão e hipotermia) e quela o Ca²⁺ circulante, gerando hipocalcemia. Simultaneamente, o extravasamento de K⁺ intracelular decorrente da lesão de estocagem eritrocitária gera hipercalemia aguda na corrente sanguínea.
Conduta
Monitorar gasometria arterial com eletrólitos (incluindo cálcio iônico e potássio) a cada 30 a 60 minutos durante a vigência de protocolo de transfusão maciça, conforme o Advanced Trauma Life Support (ATLS 11ª ed., 2025) e as Diretrizes Europeias de Hemorragia no Trauma (2023).
Manter o cálcio iônico ≥ 1,1 mmol/L, administrando cloreto de cálcio 10% (1 g IV) ou gluconato de cálcio 10% (3 g IV) a cada 4 unidades de hemoderivados ou guiado por dosagem seriada.
O que NÃO fazer: nunca infundir cálcio no mesmo acesso venoso de hemoderivados sem lavagem prévia (risco de precipitação e formação de microtrombos) e nunca esperar manifestações eletrocardiográficas para intervir na hipocalcemia induzida por citrato.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento dos distúrbios metabólicos secundários à hemotransfusão maciça versus complicações da ressuscitação com cristaloides. Duas confusões clássicas:
- –Choque hemorrágico e reposição volêmica com cristaloide: a infusão maciça de soro fisiológico 0,9% cursa com acidose metabólica hiperclorêmica (foco em cloro e bicarbonato), enquanto a transfusão de hemocomponentes cursa com hipocalcemia por citrato e hipercalemia por lise celular.
- –Hipotermia e coagulopatia do trauma: a tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia) potencializa a toxicidade do citrato porque o fígado hipotérmico reduz o clareamento do anticoagulante, precipitando hipocalcemia refratária.
Para memorizar
- –Transfusão maciça: ≥ 10 CH em 24h ou ≥ 4 CH em 1h
- –Citrato na bolsa = quelação de Ca²⁺ → hipocalcemia (agrava coagulopatia e choque)
- –Lesão de estocagem nas hemácias = liberação de K⁺ → hipercalemia (risco de arritmia)
- –Alvo terapêutico: cálcio iônico ≥ 1,1 mmol/L
- –Reposição: gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio guiado por gasometria seriada
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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