Paciente 43 anos, masculino, foi levado ao pronto- socorro sialorreico, com história de ingestão inadvertida de substância corrosiva. A. Via aérea pérvia e lesões abrasivas em face. Sialorreia em grande quantidade. B. Ausculta pulmonar normal. SatO2: 100% a.a. FR: 24 ipm. C. PA: 140 × 90 mmHg, tempo de enchimento capilar < 2s bulhas rítmicas. Abdome doloroso à palpação de epigástrio sem sinais de irritação peritoneal. D. GCS13 PIFR, sem déficits focais. E. Sem alterações. O doente foi intubado durante atendimento primário para proteção de via aérea. Paciente sem antecedentes conhecidos e enca- minhado à UTI. Laboratório: Hb: 14,6 g/dL, Leucócitos: 22.800/mm3, Cr: 1,08 mg/dL, pH: 7,29, pO2: 33 mmHg, HCO3: 18 mmHg, pCO2: 38 mmHg, BE: -7.7, lactato: 74,3 mmol/L. Próximo passo na investigação, dentre os abaixo, deve ser:
A tomografia de tórax e abdômen é o exame de escolha inicial diante de suspeita de perfuração, necrose transmural ou gravidade sistêmica (acidose e lactato muito elevados), orientando a conduta cirúrgica sem os riscos da insuflação endoscópica.
Embora a EDA seja padrão na estratificação de lesões em doentes estáveis, no paciente com sinais de gravidade metabólica e suspeita de necrose transmural ela traz alto risco de perfuração iatrogênica pela insuflação de ar.
O esofagograma contrastado não é o exame de primeira linha na fase hiperaguda em paciente grave intubado, possuindo menor sensibilidade para extensão da necrose e complicações periviscerais do que a tomografia.
A passagem de sonda gástrica às cegas é expressamente contraindicada na fase aguda da ingestão de corrosivos, pelo risco de perfuração do esôfago ou estômago fragilizados.
A mediastinoscopia é um procedimento cirúrgico invasivo específico para biópsias/estadiamento linfonodal mediastinal, não tendo papel no manejo diagnóstico da ingestão aguda de corrosivos.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Perfuração de Cólon e Outras Vísceras
O que decide a resposta
"Leucócitos: 22.800/mm³, pH: 7,29, HCO3: 18 mmHg, BE: -7.7, lactato: 74,3 mmol/L" somados à dor epigástrica e necessidade de IOT definem gravidade extrema com suspeita imediata de necrose transmural e perfuração visceral (esofágica ou gástrica). Diante de suspeita de perfuração ou instabilidade grave pós-corrosivo, a tomografia computadorizada de tórax e abdômen precede ou substitui a EDA de urgência.
Raciocínio clínico
A abordagem clássica da ingestão de cáusticos preconiza a realização de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) precoce (idealmente entre 12 e 48 horas) para graduar a lesão mucosa (classificação de Zargar). No entanto, a presença de sinais de toxicidade sistêmica, acidose metabólica importante e hiperlactatemia sugere necrose tecidual profunda ou perfuração oculta.
A EDA com insuflação de ar em um órgão com necrose transmural pode precipitar uma perfuração iatrogênica ou transformar uma microperfuração contida em pneumoperitônio/pneumomediastino hipertensivo e sepse fulminante.
A tomografia com contraste intravenoso avalia com precisão a espessura da parede esofagogástrica, realce vascular, ar mediastinal e ar livre peritoneal, definindo a necessidade e a via de abordagem para laparotomia ou toracotomia de urgência.
Por que acontece
Ácidos causam necrose de coagulação (formando escaras que limitam a penetração, mas agridem intensamente o estômago), enquanto álcalis geram necrose de liquefação com destruição proteica e saponificação de gorduras, penetrando profundamente todas as camadas viscerais. A necrose transmural leva a isquemia tecidual extensa, translocação bacteriana e colapso microvascular, justificando a hiperlactatemia severa e o risco iminente de perfuração.
Conduta
Em pacientes graves com suspeita de necrose transmural por ingestão de corrosivos, realizar TC de tórax e abdômen com contraste venoso (Diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020).
Se a TC demonstrar pneumoperitônio, pneumomediastino ou necrose de espessura total: indicação cirúrgica imediata (esofagectomia e/ou gastrectomia de emergência). Em pacientes clinicamente estáveis e sem sinais tomográficos de perfuração, a EDA pode ser realizada com insuflação mínima para estadiamento de Zargar.
Contraindicações formais absolutas na fase aguda: indução de vômitos, uso de substâncias neutralizantes (reação exotérmica com dano térmico adicional) e passagem de sonda nasogástrica às cegas.
Como isso cai nas provas
Ingestão de cáusticos costuma ser cobrada pela indicação e momento dos exames ou pelas proibições de conduta. Diferenciais e confusões comuns:
- –Paciente estável sem sinais de alarme: a Endoscopia Digestiva Alta (12 a 48h) é a resposta correta para estadiamento prognóstico.
- –Paciente instável, com acidose/lactato elevado ou peritonite: a Tomografia de tórax e abdômen torna-se prioritária antes de qualquer instrumentação luminal.
- –Úlcera péptica perfurada vs. Perfuração por cáustico: a primeira apresenta dor súbita em facada com abdome em tábua clássico e o tratamento é rafia/patch de Graham; a necrose por cáustico frequentemente exige ressecção do órgão desvitalizado (gastrectomia/esofagectomia).
Para memorizar
- –Ingestão de cáustico estável: EDA entre 12 e 48 horas (classificação de Zargar)
- –Ingestão de cáustico com acidose grave, lactato alto ou instabilidade: TC de tórax e abdômen
- –Nunca fazer: induzir vômito, tentar neutralizar ácido/base, passar SNG às cegas
- –Sinal de perfuração ou necrose transmural à TC = indicação de cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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