O que decide a resposta

"Ao exame, apresenta FC: 128 bpm, FR: 36 irpm e saturação periférica de oxigênio 90% em ar ambiente." A presença de FR > 30 irpm, FC > 120 bpm e SpO₂ < 92% define, pelos critérios objetivos, uma exacerbação grave de asma. Diante da falha da resposta inicial, o sulfato de magnésio intravenoso é o adjuvante de escolha, e a instabilidade impõe leito de terapia intensiva.

Raciocínio clínico

O caso traz um jovem com infecção respiratória prévia (tosse purulenta e febre, com redução localizada do murmúrio vesicular sugerindo pneumonia bacteriana associada ou derrame parapneumônico) que serviu de gatilho para a descompensação da sua asma de base.

A deterioração clínica na reavaliação afasta a classificação leve ou moderada: taquipneia de 36 irpm, taquicardia de 128 bpm e hipoxemia com SpO₂ de 90% em ar ambiente colocam o paciente na categoria de crise asmática grave, com risco iminente de fadiga muscular e insuficiência respiratória.

Nosso paciente já recebeu o pilar terapêutico inicial (beta-2-agonista inalatório de curta ação associado a corticoide sistêmico). Na persistência dos sintomas ou deterioração, a próxima intervenção medicamentosa recomendada é a infusão de sulfato de magnésio IV, associada à transferência para leito de terapia intensiva para monitorização contínua e vigilância de via aérea.

Por que acontece

A obstrução inflamatória e o broncoespasmo grave elevam o trabalho respiratório e a resistência de vias aéreas, gerando assimetria na ventilação-perfusão com shunt e hipoxemia. O sulfato de magnésio atua bloqueando os canais de cálcio voltagem-dependentes no músculo liso bronquial e inibindo a liberação de acetilcolina pré-sináptica, promovendo broncodilatação eficaz quando os receptores beta-2 já estão saturados ou refratários.

Conduta

Transferência para unidade de terapia intensiva (UTI), oxigenioterapia para alvo de SpO₂ entre 93% e 95%, manutenção dos ciclos de SABA associado a brometo de ipratrópio inalatórios e corticoide sistêmico (como metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia IV ou hidrocortisona 200 mg IV).

Na refratariedade ou gravidade persistente, prescrever sulfato de magnésio 2 g IV diluído em 100 mL de solução fisiológica, infundido em 20 minutos, segundo a diretriz GINA 2024 e o protocolo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).

Não prescrever agonistas beta-2 por via intramuscular ou subcutânea (como terbutalina) como conduta de primeira linha se o paciente já estiver monitorizado com acesso venoso, pois a via parenteral desses fármacos adiciona toxicidade cardiovascular e arritmias sem benefício superior ao do magnésio intravenoso.

Como isso cai nas provas

• –Exacerbação moderada vs. grave: o que separa as duas é o conjunto numérico de sinais vitais; FR > 30 irpm, FC > 120 bpm e SpO₂ < 90-92% cravam exacerbação grave, enquanto a moderada mantém FR ≤ 30 irpm e FC ≤ 120 bpm com frases completas ou em pedaços.
• –Sulfato de magnésio IV vs. beta-2 parenteral (terbutalina/adrenalina): o sulfato de magnésio IV é o adjuvante padrão na crise grave refratária; beta-2 parenteral fica reservado para anafilaxia concomitante ou ausência absoluta de resposta com impossibilidade de via inalatória.
• –DPOC descompensada vs. Asma grave: o alvo de SpO₂ na asma é 93-95%, enquanto na DPOC visa-se 88-92% para evitar narcose por hipercapnia.