O que decide a resposta

"A endoscopia visualiza sangramento ativo, mas não consegue controle hemostático. A decisão é passagem de balão." Diante de hemorragia varicosa refratária à terapia endoscópica, o balão de Sengstaken-Blakemore entra como terapia de ponte, exigindo intubação orotraqueal prévia para proteção de via aérea, insuflação do balão gástrico com 200 a 250 mL de ar e pressão no balão esofágico entre 30 e 40 mmHg se o sangramento persistir.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta varicosa refratária ao tratamento farmacológico e endoscópico inicial. Nessa situação de sangramento maciço incoercível, o tamponamento com balão é a medida de resgate imediata enquanto se providencia o tratamento definitivo.

A primeira prioridade absoluta antes de passar a sonda é a proteção de via aérea: a passagem do balão em paciente sangrando e com rebaixamento ou encefalopatia traz altíssimo risco de broncoaspiração maciça e asfixia por migração do balão, tornando a intubação orotraqueal mandatória.

Na técnica correta, o balão gástrico é insuflado primeiro com 200 a 250 mL de ar e tracionado contra a cárdia. Se o sangramento cessar, o balão esofágico nem precisa ser insuflado. Se persistir, insufla-se o balão esofágico mantendo a pressão rigorosamente entre 30 e 40 mmHg (ou 30-45 mmHg no manômetro) para comprimir o plexo submucoso sem isquemiá-lo.

O tempo de permanência não pode ultrapassar 24 horas (nunca 48 horas), pois a compressão contínua causa isquemia transmural, necrose e perfuração esofágica fatal.

Por que acontece

O balão atua por tamponamento mecânico direto sobre os vasos do fundo gástrico e da submucosa esofágica, superando temporariamente a pressão hidrostática do sistema porta.

A pressão do balão esofágico deve ser suficiente para colapsar a veia varicosa (pressão venosa portal patológica de 12 a 20 mmHg), mas menor que a pressão de perfusão capilar da parede esofágica (cerca de 40 a 45 mmHg), evitando necrose por isquemia.

Conduta

De acordo com o consenso de Baveno VII e as diretrizes da AASLD 2024:

• –Indicar tamponamento mecânico (balão de Sengstaken-Blakemore ou prótese metálica autoexpansível recoberta) apenas como ponte para TIPS precoce/resgate (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
• –Intubação orotraqueal obrigatória antes da passagem do balão.
• –Balão gástrico: insuflar 200 a 250 mL de ar (confirmar posicionamento intragástrico por radiografia antes da tração). Balão esofágico: insuflar a 30-40 mmHg se sangramento ativo mantido.
• –Manter o balão por no máximo 24 horas. Desinsuflar temporariamente a cada poucas horas para descompressão da mucosa.
• –O que NÃO fazer: nunca insuflar o balão gástrico com líquido (risco de ruptura catastrófica ou aspiração caso precise ser esvaziado às pressas) e nunca ultrapassar pressões de 45 mmHg no esôfago.

Como isso cai nas provas

O tamponamento com balão costuma ser cobrado em questões de conduta na falha do tratamento endoscópico da hemorragia varicosa. As bancas exploram parâmetros técnicos e riscos. Principais confusões:

• –Balão esofágico com pressão excessiva vs. pressão terapêutica: o discriminador é o valor alvo de 30 a 40 mmHg; valores ≥ 50-60 mmHg levam a necrose e perfuração de esôfago.
• –Tempo de permanência do balão: o discriminador é o limite máximo de 24 horas como ponte para o TIPS, nunca excedendo 24-48 horas pelo risco de complicações isquêmicas.
• –Hemorragia digestiva varicosa vs. não varicosa refratária: o balão só tem papel na doença varicosa; na úlcera péptica refratária (não varicosa), a ponte/resgate é embolização angiográfica ou cirurgia hemostática, nunca balão.