Paciente de 24 anos, vítima de colisão moto x auto, apresenta pressão sistólica de 80 mmHg e FC: 120 bpm após 1 litro de ringer lactato aquecido. Intubado por queda do nível de consciência, FAST (Focused Assessment Sonoghaphy in Trauma) positivo e sondagem vesical com diurese clara. Radiografia de pelve com fratura de pelve. O protocolo de transfusão maciça, nesse caso, é:
A gasometria arterial avalia o grau de acidose e déficit de bases (base deficit), mas o tratamento do choque hemorrágico com hemoderivados deve ser imediato e não pode ser adiado por resultados laboratoriais.
O conceito antigo de transfundir concentrados de hemácias isolados e aguardar resposta perpetua a coagulopatia dilucional; a abordagem atual preconiza hemostasia precoce com protocolo balanceado (1:1:1) ou sangue total desde o primeiro momento.
O uso de vasopressores no choque hemorrágico não controlado com hipovolemia absoluta está contraindicado como medida isolada, pois causa vasoconstrição excessiva e piora a isquemia tecidual sem restaurar a volemia real.
O paciente apresenta choque hemorrágico classe III/IV não respondedor a cristaloides e com fontes evidentes de sangramento (abdominal e pélvica), preenchendo critérios para ativação e transfusão imediata de hemoderivados.
A tromboelastometria ou outros testes point-of-care são ferramentas úteis para guiar a reposição direcionada de fatores, fibrinogênio e plaquetas durante a reanimação, mas jamais devem retardar o início imediato da transfusão.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Transfusão Maciça e Coagulopatia do Trauma
O que decide a resposta
"Pressão sistólica de 80 mmHg e FC: 120 bpm após 1 litro de ringer lactato aquecido", com "FAST (...) positivo" e "fratura de pelve".
Temos um paciente em choque hemorrágico classe III/IV não respondedor à alíquota inicial de cristaloide, com duas fontes maiores de sangramento documentadas (abdominal e pélvica). A conduta mandatória é o início imediato de hemoderivados, sem atrasar o suporte para aguardar exames laboratoriais ou tentar outras medidas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é uma vítima de politrauma grave com instabilidade hemodinâmica sustentada (PAS ≤ 90 mmHg e FC ≥ 120 bpm), caracterizando sangramento exsanguinante ativo. O escore ABC (Assessment of Blood Consumption), por exemplo, já estaria francamente positivo (PAS ≤ 90, FC ≥ 120 e FAST positivo = 3 pontos, indicando alto risco de transfusão maciça).
O que mais poderia justificar a instabilidade? Choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco (afastados na avaliação primária e no FAST pericárdico), ou choque neurogênico (que cursaria com bradicardia e vasodilatação, diferente da taquicardia deste caso).
Diante de hemorragia grave intra-abdominal e retroperitoneal associada à fratura pélvica, postergar a transfusão para colher exames, aguardar tempo arbitrário de drogas ou insistir em cristaloides é a fórmula clássica que precipita a falência múltipla de órgãos.
Por que acontece
A perda volêmica crítica esgota plaquetas e fatores de coagulação, enquanto o choque hipoperfunde os tecidos gerando acidose láctica e hipotermia.
A reposição precoce com hemoderivados restaura a capacidade de transporte de oxigênio e previne a instalação da tríade letal do trauma (acidose, hipotermia e coagulopatia).
Conduta
Ativação imediata do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM), com transfusão balanceada na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025). Associar precocemente o ácido tranexâmico (1 g EV em 10 minutos nas primeiras 3 horas do trauma, seguido de 1 g em 8 horas).
Simultaneamente, realizar a estabilização mecânica da pelve (lençol ou cinta pélvica na altura dos trocanteres maiores) e transferência emergencial para o centro cirúrgico / hemodinâmica para hemostasia definitiva.
O que NÃO fazer: infundir mais volume de cristaloides (risco de coagulopatia dilucional), iniciar vasopressores com o leito vascular vazio ou aguardar resultados laboratoriais para liberar hemocomponentes.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente associando critérios clínicos de gravidade com a indicação de ativação do protocolo de transfusão maciça vs reposição com cristaloides.
- –Choque hemorrágico vs Choque neurogênico: o choque hemorrágico cursa com taquicardia e extremidades frias/pegajosas, enquanto o choque neurogênico clássico apresenta bradicardia e vasodilatação periférica por perda do tônus simpático.
- –Coagulopatia do trauma (conduta clínica vs laboratorial): a decisão de ativar o PTM é puramente clínica e imediata; exames convencionais ou tromboelastometria (ROTEM/TEG) servem para guiar ajustes ao longo do processo, nunca para autorizar o início da transfusão.
Para memorizar
- –Choque persistente após 1 L de cristaloide + foco hemorrágico = PTM imediato
- –Proporção padrão-ouro: 1:1:1 (hemácias, plasma, plaquetas) ou sangue total
- –Ácido tranexâmico precoce (< 3 horas do evento)
- –Nunca atrase transfusão para esperar gasometria, coagulograma ou TEG
- –Vasopressor não substitui reposição volêmica com sangue na hemorragia ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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